Les accès douloureux paroxystiques en cancérologie
« Une entité physiopathologique à connaître pour un traitement spécifique. »
Dr Jean-Pierre CORBINAU
ADP : Accès Douloureux Paroxystiques ou BTcP : Breakthrough Cancer Pain
Rappel : La douleur est une expérience sensorielle, émotionnelle, désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion.
On différencie facilement les douleurs aiguës des douleurs chroniques qui sont spécifiques. On observe également chez les patients atteints de cancer, des douleurs évoluant de façon persistante avec ou sans pics douloureux.
Il faut étudier la chronobiologie de la douleur mais aussi de la thérapeutique pour comprendre au mieux ces pics douloureux.
Définition des ADP
Un Accès Douloureux Paroxystique est une exacerbation transitoire de la douleur chez des patients ayant par ailleurs un fond douloureux chronique stable, bien contrôlé par opioïdes. » (Portenoy, 1990.)
64 % des patients cancéreux présentent des accès douloureux* (1).
Caractéristiques des ADP
Survenue rapide : l'intensité maximale est atteinte en 3 minutes
Durée courte : 30 minutes
Fréquence : jusqu'à 4 par jour la plupart des cas
Intensité sévère à insoutenable
Etiologie : cancer pour plus de 70 % et traitement du cancer pour 22 %
Physiopathologie : douleur nociceptive pour 55 %, douleur neuropathique pour 15 %, douleur mixte pour 30 %
Impact des ADP
Complications physiques
- Aggravation des capacités physiques du patient qui devient de plus en plus sédentaire
- Fonte musculaire
- Enraidissement des articulations
- Escarre
- Constipation, pneumonie, thrombose veineuse profonde, insomnie
Complications psychologiques
- Anxiété, altération de l'humeur, détresse psychologique, dépression
- Répercussions sociales
- Altération de la :
- Qualité de vie
- Capacité à travailler et à participer aux activités de la vie quotidienne et sociale
Evaluation des ADP
Indispensable à une prise en charge adaptée
A réaliser lors de chaque visite
- Présence d'une douleur de fond contrôlée
- Items d'identification et des caractéristiques des ADP
- Degré d'autonomie
- Qualité de vie
- Satisfaction du traitement
Prise en charge des ADP
Difficultés de prise en charge des ADP
- les ADP ne sont pas faciles à reconnaitre et à diagnostiquer
- le diagnostic dépend du bon contrôle de la douleur de fond
- les patients ne sont pas assez souvent interrogés sur la nature de leur douleur
Stratégie de prise en charge :
- Evaluer la douleur et mise en route d'un traitement de fond
- Réévaluer et vérifier la stabilité du traitement de fond.
- Faire la différence entre douleur de fin de dose et ADP
- Rechercher le caractère prévisible
- Rechercher les facteurs déclenchants
- Traiter en fonction du type d'ADP
- Traiter la cause de la douleur
- Traiter les facteurs déclenchants
- Traiter la douleur elle-même
Les questions à se poser devant un pic douloureux :
Douleur de fond
- Mécanisme ?
- Contrôlée ?
Accès douloureux
- Topographie
- Mécanisme
- Mode de déclenchement
- Actions ?
- Fin de dose ?
- Imprévisible
- Délai d'installation
- Durée
- Fréquence des épisodes
Traitement de crise
- Soulage 1/3 des douleurs ?
- Effets indésirables
A ce stade, on pose un diagnostic sur le pic douloureux puis il faut adapter le traitement de fond et traiter la crise.
Propriétés du Fentanyl transmuqueux
Biodisponibilité proche de 90 %
Liposolubilité
Pharmacocinétique
- Tmax13 min pour la voie nasale contre 6 min pour la voie IV
Efficacité
- Temps médian : délai d'apparition d'un soulagement significatif de la douleur 7 min (tous dans les 11 min)
- Durée de l'effet antalgique : 56 min (49 min pour la voie IV)
Indications : Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes recevant déjà
Un traitement de fond opioïde (équivalent morphine orale de 60 mg/jour)
Pendant au moins 1 semaine
Pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse
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Temps Action |
Durée Action | |
|
Morphine Orale |
30 – 40 ‘ |
3 – 6 h |
|
Hydromorphone |
30 – 40 ‘ |
4 – 5 h |
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Oxycodone |
30 ‘ |
4 – 6 h |
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Méthadone très efficace |
10 – 15 ‘ |
4 – 6 h |
|
Fentanyl ABSTRAL(r) |
10 ‘ |
2 h |
|
Fentanyl ACTIQ(r) |
15 ‘ |
1 – 3,5 h |
|
Fentanyl EFENTORA(r) |
10 ‘ |
2 h |
|
Fentanyl INSTANYL(r) |
10 ‘ |
2 h |
|
Fentanyl PECTFENT(r) |
10 ‘ |
2 h |
À ne pas confondre avec le traitement d'un patient en cours d'équilibration par morphine à libération prolongée LP
Voie orale
- Morphine
- Oxycodone
Voie injectable
- Sous-cutanée
- Intraveineuse
- PCA +++
Voie transmuqueuse
Bien adapté au profil des ADP, « Mime » une injection intraveineuse
- voie sublinguale ABSTRAL® (Citrate) cp sublingual 100 – 200 – 300 – 400 – 600 – 800 µg
- voie gingivale EFFENTORA® (Citrate) cp soluble 100 – 200 – 400 – 600 – 800 µg
- voie gingivale ACTIQ®(Citrate) cp buccal 200 – 400 – 600 – 800 – 1200 – 1600 µg
- voie nasale INSTANYL® spray 50 – 100 – 200 µg
- voie nasale PECFENT® spray
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Délai action |
T max |
Biodisponibilité |
Durée action | |
|
F tablette sub linguale |
Début 15 min |
50 min |
Non étudiée |
2 h |
|
F intra nasal |
Début 10 min |
12-15 min |
89% |
2 h |
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F tablette buccale |
Début 15 min |
46 min |
65% |
2 h |
A relativiser +++
- Règle du 1/6ème et du 1/10ème
- Rotation des opioïdes… Souvent une rotation est faite alors qu'il s'agit seulement d'un surdosage par mauvaise connaissance et maîtrise de la douleur et du traitement.
Retenir
- Chronobiologie de la douleur mais aussi de la thérapeutique à permet de comprendre au mieux le pic douloureux
- Pas de relation entre dose ADP et dose de fond +++
Retenir :
Définition : exacerbation transitoire spontanée ou déclenchée chez un patient douloureux chronique traité par un traitement de fond
Différent d'une douleur chronique persistante
- Durée : 30 minutes (1 à 240 mn)
- Médiane : début au paroxysme = 3 mn
Différent d'une douleur de fin de dose
Nombre : 1 à 14 par 24 h. Moyenne 4 à 7
Intensité modérée à intense : 5 à 10 sur 10
Mécanisme divers : nociceptif – neuropathique – mixte
Bien analyser.
Morphine LP pas toujours efficace sur 12 h
Caractéristiques :
- Intensité ++ modérée ou sévère
- Rapidité
- Prévisibilité
- Durée normalement courte, environ 30 minutes (mais quelques minutes à quelques heures)
- Fréquence 1 à 4 fois par jour
Références :
(1) Étude prospective ayant porté sur 63 patients cancéreux dont la douleur de fond était considérée équilibrée par opioïdes au terme de 3 mois d'évaluation. 41 d'entre eux ont présenté au moins 1 ADP dans les 24 h précédant l'interrogatoire.
Portenoy and Hagen, Breakthrough pain : definition, prevalence and characteristics, Pain, 41 (1990) 273-281
http://www.breakthroughpain.eu/en/M...
Zeppetella, EAPC Research Forum : Venice, Italy, 25th May 2006
Portenoy, Breakthrough pain : characteristics and impact in patients with cancer pain, Pain, 1999 ; 81 (1-2) : 129-34
Zeppetella et al, J Pain Symptom Manage 2000 ; 20 : 87-92
Christrup et al, Clinical Therapeutic 2008
Efficacy of intranasal fentanyl spray versus other opioids for breakthrough pain in cancer. Vissers D, Stam W, Nolte T et al. Curr Med Res Opin. 2010 ; 26(5):1037-45.
Assessment and classification of cancer breakthrough pain : a systematic literature review. D.F Haugen, M.J Hjermstad, N. Hagen et al. Pain. 2010, Mar 15. [Epub ahead of print]
Survenue rapide : l'intensité maximale est atteinte en 3 minutes
(1) Étude prospective ayant porté sur 63 patients cancéreux dont la douleur de fond était considérée équilibrée par opioïdes au terme de 3 mois d'évaluation. 41 d'entre eux ont présenté au moins 1 ADP dans les 24 h précédant l'interrogatoire.