Bilan comptable 2010

Bilan comptable 2010

CSMF Actu Droit du 29 mars 2011

Au sommaire

FOCUS : Les prescriptions hors AMM

Médecine légale : Deux circulaires mettent en oeuvre la réforme

Participation forfaitaire de 18 euros

Frais de transport : la prise en charge des frais de transport des assures en ALD est conditionnée au fait qu'ils ne peuvent se déplacer seul

Fiscalité des indemnités perçues dans le cadre de la campagne H1N1

FOCUS : Les prescriptions hors AMM

Tout médicament doit faire l'objet d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) délivrée soit par l'Agence Européenne pour l'Evaluation des Médicaments (AMEA), soit par l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Ces autorités ont pour mission d'évaluer sur la base de dossiers fournis par les fabricants le rapport bénéfice/risque du médicament concerné en terme de qualité, de sécurité et d'efficacité. Or pour des raisons tenant notamment au coût des essais, les laboratoires pharmaceutiques ne prévoient pas l'ensemble des indications thérapeutiques pour lesquelles la spécialité serait susceptible d'être prescrite. Le praticien peut donc être amené à prescrire hors du cadre légal de l'AMM et l'actualité médiatique nous invite à faire le point sur ce type de prescription qui n'est pas sans danger.

Liberté de prescription hors AMM - La prescription hors AMM est pratiquée par un médecin lorsqu'il utilise un médicament hors du cadre restrictif pour lequel il a été autorisé. Soit parce qu'il veut traiter une autre pathologie, soit parce qu'il a décidé d'utiliser une posologie différente de celle qui est recommandée. Cette démarche n'est pas illégale. Selon l'Article 8 du Code de déontologie médicale en effet, « le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance ». Ce principe n'est cependant pas absolu, puisqu'il existe des restrictions notamment lorsqu'il s'agit de médicaments réservés à l'usage hospitalier, réservés à certains médecins spécialistes, ou nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Il existe également des limites économiques, les médecins étant tenus dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, « la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins » (L162-2-1 CSS). La prescription hors AMM ne fait pas l'objet d'un encadrement juridique rigoureux et rien ne l'interdit en soi. La législation prévoit uniquement deux hypothèses où une telle prescription est formellement autorisée : dans le cadre des autorisations temporaires d'utilisation, dites ATU, et dans le cadre de la recherche biomédicale. Le médecin reste donc libre de ses prescriptions, et peut donc, sous son entière responsabilité, prescrire hors AMM.

Comment prescrire hors AMM ?

En tout état de cause une telle prescription n'est envisageable que si elle s'effectue dans l'intérêt du patient, qu'il n'existe pas de prescription possible dans le cadre de l'AMM et que cette prescription est conforme aux « données actuelles de la science ».

L'article 40 du Code de déontologie médicale dispose en effet que "le médecin doit s'interdire, dans les investigations qu'il pratique, comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié".

Il lui revient donc de faire un choix proportionné en évaluant le bénéfice de la prescription hors AMM par rapport aux risques susceptibles d'être engendrés par une telle prescription. D'autre part, seuls les articles parus dans des revues scientifiques, les recommandations de sociétés savantes, des référentiels validés, permettent au médecin de justifier sa prescription hors AMM et l'absence de risque disproportionné qu'elle entraîne pour son patient.

Enfin, il est impératif d'informer le patient du caractère hors AMM de la prescription, des raisons pour lesquelles il le prescrit, des alternatives thérapeutiques, des éventuels effets indésirables, et bien entendu recueillir son consentement. A noter que le Code de la sécurité sociale impose au médecin de signaler sur l'ordonnance le caractère non remboursable du produit prescrit hors AMM. Responsabilités de la prescription hors AMM. Comme tout acte médical, la prescription hors AMM est susceptible d'engager la responsabilité disciplinaire civile ou pénale du médecin (comme celle d'ailleurs du laboratoire pharmaceutique, du pharmacien ou de l'infirmière), d'autant qu'en se plaçant hors du champ réglementaire, il se trouve dans une situation fragile en cas d'incident thérapeutique.

En effet, le médecin prescripteur n'est en principe pas responsable des complications liées à ses prescriptions si elles correspondent à une bonne indication et si elles sont adaptées à la pathologie et au patient. Or prescrire hors AMM, c'est inévitablement faire courir un risque à son patient, et c'est sur l'évaluation du caractère justifié ou non du risque que se fondera la mise en jeu de la responsabilité du médecin. De même, il ne faut pas oublier que l'article 39 du Code de déontologie médicale prohibe les procédés « insuffisamment éprouvés », ce qui peut servir d'argument à un laboratoire en soutenant que l'AMM est une procédure de contrôle de l'efficacité et de l'innocuité des produits et que son non respect est une prise de risque illégitime. En cas de problème, ce sera au médecin de combattre la présomption de ne pas avoir respecter les bonnes pratiques professionnelles, avec l'aide d'experts s'il le faut, mais également à l'aide de la littérature médicale, de référentiels validés afin de convaincre de la légitimité de la prescription hors AMM et l'absence de risque disproportionné qu'elle a entraîné pour le patient. Il faudra également apporter la preuve que l'information a été délivrée et le consentement recueilli.

Médecine légale : Deux circulaires mettent en oeuvre la réforme

Ce qu'il faut retenir :

A compter du 15 janvier 2011, les réquisitions judiciaires aux fins d'autopsie et/ou d'examen de victime et/ou de gardé à vue émanant de juridictions rattachées à une structure dédiée seront exclusivement adressées à cette structure. Il appartiendra ensuite à l'établissement public de santé de désigner le médecin, relevant de son autorité, qui exécutera personnellement la mission judiciaire prévue dans la réquisition. En matière de médecine légale du vivant, les parquets des juridictions rattachées à une UMJ dédiée pourront recourir au réseau de proximité (services des urgences hospitalières, médecins libéraux, associations de médecins), à titre dérogatoire et de façon permanente, soit aux jours et heures non ouvrables de l'UMJ, soit lorsque des circonstances particulières, telles que l'éloignement géographique ou les délais de transport, le rendent nécessaire.

Il est rappelé que le recours dérogatoire à des praticiens relevant du réseau de proximité, de manière permanente ou ponctuelle, ne sera pas pris en charge dans le cadre du financement forfaitaire de la réforme, et fera l'objet d'un paiement à l'acte au titre des frais de justice de la juridiction. Le nouveau schéma d'organisation de la médecine légale prévoit qu'à compter du 15 janvier 2011, les autopsies judiciaires, les examens de victimes et les examens de gardés à vue seront financés sur frais de justice par le ministère de la justice, non plus à l'acte, mais de manière annuelle et forfaitaire, par le biais d'une dotation budgétaire allouée à chaque IML et/ou UMJ. Sont concernés par ce mode de financement les actes entrant dans le périmètre de la médecine légale : l'autopsie pour la thanatologie, l'examen de gardé à vue et l'examen de victime pour la médecine du vivant.

Maintien du paiement à l'acte sur frais de justice des actes non compris dans le cadre de la réforme de la médecine légale. Les levées de corps, les examens complémentaires pour les autopsies (anatomopathologie, toxicologie, ...), le gardiennage des scellés médico-légaux, les examens radiologiques, etc. continueront d'être payés par les juridictions sur leur dotation de frais de justice. Lorsque la mesure sera réalisée au sein de l'une des structures dédiées du schéma directeur, il est rappelé que le bénéficiaire du paiement sera l'établissement public de santé, sur présentation d'un mémoire de frais établi et signé par son représentant légal accompagné de la réquisition établie au nom de ce même représentant. Pour consulter les circulaires : http://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2011/02/cir_32456.pdf http://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2011/02/cir_32454.pdf

Participation forfaitaire de 18 euros Le décret n° 2011-201 du 21 février 2011 relatif à la participation de l'assuré prévue au 1° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale rehausse le seuil d'application de la participation forfaitaire de 18 euros sur les actes coûteux de 91 euros à 120 euros.

Pour les actes dépassant un certain prix, le ticket modérateur laissé à la charge de l'assuré est remplacé par une participation forfaitaire de 18 euros. Le décret relève le montant à partir duquel s'applique cette participation forfaitaire. Ce sont désormais les actes dont le montant est supérieur ou égal à 120 euros et ceux affectés d'un coefficient supérieur ou égal à 60.

Pour consulter le mémo explicatif Frais de transport : la prise en charge des frais de transport des assures en ALD est conditionnée au fait qu'ils ne peuvent se déplacer seul

Conformément aux recommandations de l'Assurance maladie, la loi de Financement de la sécurité sociale pour 2011 met fin à la prise en charge systématique des dépenses de transport pour les patients en affection de longue durée (ALD) lorsque leur état de santé ne le justifie pas.

En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption.

Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques. Il définit notamment les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection.

L'existence du protocole de soins pour affection de longue durée (ALD) prévu par l'article L324-1 du Code de la sécurité sociale, est un motif d'exonération des frais de transport liés aux traitements ou examens prescrits en rapport avec cette affection, indifféremment de l'autonomie du patient. Toutefois, d'ici quelques jours, la prise en charge ne sera plus systématique.

Le décret (n°2011-258) du 10 mars 2011 réserve, à compter du 1er avril 2011, la prise en charge des frais de transport des assurés en ALD, aux patients dont l'incapacité ou la déficience ne leur permet pas de se déplacer par leurs propres moyens. En conséquence, si l'assuré capable de conduire seul ou de prendre un moyen de transport en commun, a recours à un moyen de transport sanitaire terrestre (ambulance) pour se rendre aux soins, les frais de la course seront à sa charge.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do ?cidTexte=JORFTEXT000023685986&dateTexte=& categorieLien=id

Fiscalité des indemnités perçues dans le cadre de la campagne H1N1

Une circulaire du 4 décembre 2009 du Ministère du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat relative à la mobilisation et à la rémunération des personnels de l'Etat dans le cadre de la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1) a précisé que les indemnités versées aux personnes n'ayant pas le statut d'agent public sont soumises à l'impôt sur le revenu. Les professionnels de santé qui ont été réquisitionnés en application de l'article L.3131-8 du Code de la santé publique pour participer à la campagne de vaccination ont été tenus à des obligations de service et n'ont eu ni le choix des personnes à examiner, ni celui des honoraires, ni celui du matériel ou des installations utilisés.

Dés lors, la Direction générale des finances publiques a confirmé que les indemnités perçues en application de l'arrêté ministériel du 29 décembre 2009 fixant les montants d'indemnisation de certains professionnels de santé en exercice, retraité ou en cours de formation réquisitionnés pour assurer la vaccination dans le cadre de la lutte contre la pandémie grippale sont imposables dans la catégorie des traitements et salaires, et ce quel qu'ait été leur statut par ailleurs (étudiants, retraités ou professionnels libéraux).

Autre précision, les indemnités de déplacement éventuellement versées sont représentatives de frais et à ce titre exonérées en application du 1° de l'article 81 du code général des impôts, sauf option des intéressés pour la déduction des frais réels et justifiés, auquel cas cette indemnité doit être intégrée au montant imposable.

MAITRISE DE STAGE

Vous lisez sans doute aussi qu'il faut doubler le nombre de maîtres de stage pour être en conformité avec les obligations de formation des carabins.

Dans un contexte de désaffection dramatique pour l'exercice libéral, quel est le meilleur moyen de faire découvrir notre monde, qui n'est quand même pas si épouvantable que çà dans la majorité des cas, si ce n'est de faire venir assister à notre manière d'exercer nos futurs collègues potentiels.

Il faut dédramatiser l'exercice libéral qui pâtit d'une image catastrophique aux yeux des étudiants et il faut surtout que les étudiants n'aient pas uniquement la vision collectiviste et étatisée dont rêvent les maîtres de stage, militants de MG France.

Mobilisez-vous donc et prenez contact avec le Département de médecine générale de la FAC : Pr GLANTENET Raymond – Secrétariat : 03.20.62.69.21 et rglantenet@univ-lille2.fr

Dr Jean-Joël CAULIER

Secrétaire Général de la CSMF 59/62

Certificat médical et procédure de divorce

Chaque année, de plus en plus de médecins sont mis en cause pour avoir rédigé un certificat médical utilisé ensuite par le patient dans le cadre d'une procédure de divorce.

Cet acte peut paraître anodin, mais il nécessite prudence et réserve car il est susceptible d'engager votre responsabilité, au même titre qu'un acte diagnostic et thérapeutique. En effet, les sanctions encourues peuvent être lourdes, tant sur le plan pénal qu'ordinal et la jurisprudence sur ce sujet est très importante.

Quelques conseils pour éviter de tomber dans les pièges liés à ce type de certificats :

vous ne devez certifier que ce que vous avez-vous même constaté. Ont été sanctionnés des médecins dont les certificats avaient été rédigés sans examen du patient

si le certificat rapporte les dires de l'intéressé ou d'un tiers, vous devez vous exprimer sur le mode conditionnel et avec la plus grande circonspection, votre rôle étant d'établir des constatations médicales et non de recueillir des attestations ou des témoignages et moins encore de les reprendre à votre compte

un certificat médical ne doit pas comporter d'omission volontaire dénaturant les faits. Cela suppose un examen et un interrogatoire préalables soigneux

il y a des demandes de certificat que vous devez impérativement rejeter et éviter de vous faire piéger ou manipuler. Rappelez-vous que vous êtes seulement tenu de délivrer un certificat des constatations médicales, rien de plus susceptible d'engager votre responsabilité.

ATTENTION : nouvelles arnaques en vue !

La CSMF vient d'être alertée par le Régime Social des Indépendants (Caisses d'assurance maladie des travailleurs indépendants) sur les pratiques de sociétés homonymes du RSI qui émettent actuellement sur toute la France des bulletins d'adhésion à des services facultatifs, qui peuvent susciter la confusion des assurés du RSI, notamment professions libérales. Rappelons que le RSI a une mission de protection sociale obligatoire, couvrant l'assurance maladie et l'assurance vieillesse des indépendants.

Les sociétés qui effectuent ce démarchage sont les suivantes :

RSI : Répertoire des Sociétés et des Indépendants

SRI : Société de Référencement sur Internet

Les courriers envoyés par ces sociétés ne proviennent en aucun cas des services du RSI et n'ont aucune relation avec sa mission. Ces pratiques ne sont pas sans rappeler les arnaques aux annuaires dont nous vous avons à plusieurs reprises alertées.

Surtout, soyez vigilants, lisez bien les courriers que vous recevez et assurez vous avant de répondre qu'il ne s'agit pas d'une société d'annuaire ou de référencement de coordonnées !

En cas de doute ou de problème, contactez nous.

Dr Jean-Joël CAULIER

Secrétaire Général de la CSMF 59/62

La cancérologie en secteur libéral : quel avenir

Environ 2/3 de la cancérologie est prise en charge dans le secteur libéral (Rapport ONDPS 2009), ce pourcentage variant, selon les villes, entre 50% et 75%. Paradoxalement, excepté les centres parisiens tels l'Institut Curie ou l'Institut Gustave Roussy, le recrutement des centres anti-cancéreux régionaux est relativement faible. Ils sont concurrencés par les CHU, les CHG et le secteur privé.

L'Institut National du Cancer, (dont le président, le Pr. D. Maraninchi, ancien directeur du Centre Paoli Calmettes à Marseille, vient d'être nommé à l'AFSSAPS), essaie, par différents moyens, de modifier cette répartition en privilégiant fortement les centres anticancéreux à tel point que les CHU s'en inquiètent.

Vis à vis du secteur libéral, les attaques sont fortes, soit dans les mots (« Il y a perte de chance en secteur privé »-Dr C. Bara, Directrice de la qualité des soins à l'INCa), soit à travers des financements spécifiques, soit par des contraintes impossibles à remplir en secteur libéral sans moyens supplémentaires.

Il n'est nullement question de remettre en cause les avancées qu'a apporté l'INCa ces 8 dernières années dans la prise en charge des patients atteints de cancer telle que la mise en place des Réseaux de cancérologie (Le Réseau de cancérologie public-privé ONCO-PO a été mis en place sur le département dès 1996), les Réunions de Concertation Pluri-disciplinaires (RCP) ou les consultations d'annonce par exemple, mais de regretter l'attitude sectaire de cette agence sanitaire allant jusqu'à refuser qu'un médecin du secteur libéral siège dans son conseil d'administration, instance qui s'occupe pourtant de la coordination médicale et de l'organisation des soins en cancérologie.

La politique de l'INCa vis à vis du cancer est unijambiste, hospitalo-centrique, (plus encore CLCC-centrique), comme si le cancer choisissait son camp. Ces huit dernières années, trois tentatives successives ont tenté de diriger la cancérologie vers le secteur public. Certaines sont passées inaperçues :

Le dépistage du cancer du sein

Les seuils d'activité en chirurgie

Le détournement du diagnostic anapath (ACP, Anatomie et Cytologie Pathologiques, Pathologie pour les anglo-saxons) vers le secteur public.

A l'origine, le dépistage du cancer du sein devait être exclusivement réalisé dans les hôpitaux ; Les radiologues libéraux ont su retourner l'affaire à leur avantage.

L'instauration justifiée de seuils d'activité en chirurgie pour chaque spécialité était également destinée à déstabiliser les établissements de soins privés. Ceux-ci ont su se réorganiser rapidement et ces seuils d'activités se sont, parfois, retournés contre certains services hospitaliers.

Par contre, aujourd'hui, l'INCa semble avoir choisi le diagnostic anapath du cancer pour détourner a cancérologie vers le secteur hospitalier et en particulier les CRLCC (si le diagnostic se fait en secteur hospitalier, le patient suivra), ceci par quatre moyens :

1-Recommandations à l'Assurance Maladie de ne pas augmenter les cotations ACP (alors que le plan cancer prévoyait l'inverse et que le secteur public reçoit des financements parallèles sous forme de MIGAC, véritable caisse noire hospitalière),

2-Actes et financement réservés à des plateformes exclusivement hospitalières (Création de 28 plateformes hospitalières de génétique moléculaire contre aucune libérale alors que le rapport Grünfeld recommandait des plates formes mixtes, privées-publiques) ,

3-Double lecture hospitalière obligatoire en anapath pour les tumeurs rares à la place de la consultation de second avis validée par la HAS (Désignation arbitraire de 160 experts, tous hospitaliers pour aucun pathologiste privé). Cette dernière décision, à courte vue a été dénoncée par l'ensemble des associations professionnelles ACP. Elle ne résout aucunement les éventuels faux négatifs, voire les aggravera, et provoquera une dé-responsabilisation et une dé-qualification globale de la profession.

4- Parallèlement, les services hospitaliers d'ACP (CHU, CLCC, CHG) bénéficient depuis de nombreuses années de financements MIGAC pour compenser la sous-cotation des actres d'ACP. Une nomenclature parrallèle (à l'origine réservée aux actes innovants et rares mais appliquée, aujourd'hui, à tous les actes dd'ACP) s'est mise en place. Ainsi, pour un même acte, les cotations hospitalières sont 3 à 10 fois, voire 20 fois, plus importantes qu'en secteur libéral (un acte de 56 € en libéral peut être facturé plus de 700 € à l'hopital). Le pathologiste privé peut-il, dans ces conditions, étant donné la "productivité" qui leur est imposée continuer à exercer son art dans les conditions de qualité et de sécurité indispensable avec des moyens inférieurs ? Dans un courrier adressé à la directrice de la DHOS daté de janvier 21010, le directeur de l'Assurance Maladie, Frédéric van Roekeghem, écrivait : "leur maintien créé également une forte iniquité de traitement en fonction des modes d'exercice et ne respecte pa le code de la sécurité sociale". La Direction Générale de la concurrence, de la Consommation est de la Répression des Fraudes (DGCCRF) a démarré une enquête.

Si la politique du gouvernement, de l'INCa et de l'Assurance Maladie est de détourner la cancérologie du secteur privé vers le secteur hospitalier (2/3 de la cancérologie est réalisée en secteur libéral), ce traitement de choc risque d'être extrêmement efficace. En effet, priver totalement les pathologistes libéraux de moyens techniques et financiers au profit des hôpitaux ne peut qu'assécher rapidement la capacité diagnostique et la compétence des pathologistes exerçant en cabinet de spécialité, donc à terme l'exercice de la cancérologie dans les établissements de soins privés.

Mais ce serait une victoire à la Pyrrhus et l'effet de domino de ces décisions irréfléchies augmentera les dépenses de santé au détriment du soin. Cette re-structuration à la hache ne pourrait qu'aggraver la crise démographique de la profession, aurait un coût exorbitant pour la collectivité étant donné le prix des actes en secteur public, déqualifierait le secteur libéral, déstabiliserait l'ensemble d'une profession dite « irremplaçable » (Plan Cancer 2009-2013) et serait particulièrement déraisonnable étant donné l'incapacité pour les hôpitaux d'absorber le travail supplémentaire qui sera automatiquement multiplié par 4 à 10.

Mais, selon les statistiques du CNOM, en plus de la crise démographique actuelle, beaucoup de jeunes médecins anapath ou d'autres spécialités se détournent de l'exercice libéral pour aller vers le secteur public (CHU, CLCC, CHG). L'intérêt des patients était basé sur un système public-privé, concurrentiel et équilibré, permettant de préserver la qualité de la médecine française. Qu'en sera-t-il demain ?

Dr Michel GUIU- CSMF 66