Ce sont des gestes de médecine générale !
Docteur Arnaud BONTE
STERILET
Pose de stérilet ou Dispositif Intra Utérin (DIU)
Tarification CCAM : JKLD001 = 38,40 €
Il n’existe pas sur le plan réglementaire, de contraintes d’équipement spécifique pour le médecin qui pose les dispositifs intra-utérins. Il est conseillé d’avoir de l’atropine et de l’adrénaline dans sa trousse d’urgence.
Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes et les nullipares : mais attention au risque de stérilité tubaire par infection pelvienne d’autant que le risque d’IST est plus élevé à cet âge et que ces patientes consultent plus tardivement en cas de problème. (discussion avec la patiente et mise en garde)
Le DIU n’augmente pas par lui-même le risque de stérilité tubaire mais le risque de maladie inflammatoire pelvienne est avéré (surtout dans les 3 semaines qui suivent la pose) donc :
Le DIU DIMINUE le risque de GEU (10 fois moins de GEU qu’en l’absence de contraception).
DIU au Cuivre ou Mirena (au Lévonorgestrel) ?
Efficacité identique, valables 5 ans officiellement (7 à 10 en réalité pour les DIU au cuivre certains ont l’AMM pour 10 ans comme le Mona Lisa CuT 380A QL et le TT 380 Standard)
Cuivre : règles plus abondantes (et pas d’hormones : certaines femmes sont sensibles à cet argument)
Mirena : règles moins abondantes (voire aménorrhée), coût plus élevé, possibilité d’effets indésirables hormonaux (prise de poids, acné, tension mammaire, kystes fonctionnels ovariens)
Laisser la femme choisir… Comme toujours.
Mirena = 125,37 € remboursables à 65 %
Stérilets au cuivre = 30,65 € remboursé à 65 %
D’un point de vue strictement pratique : le Gynelle 375 est le plus facile à poser (on pousse et c’est tout)
Les 2 DIU ayant du cuivre sur les manchons latéraux (Mona Lisa CuT 380A QL et le TT 380 Standard) ont une efficacité légèrement supérieures d’après la littérature, et ont une durée officielle de 10 ans (AMM)
Immédiatement après une IVG ou suite à un accouchement : pose dans les 48 heures ou après 4 semaines.
Sinon, peut être inséré à tout moment du cycle en l’absence de grossesse. Il est cependant conseillé de le poser en fin de règles, période la plus favorable, car le canal cervical est alors plus dilaté, ce qui favorise l’insertion.
Contre-indications peu nombreuses : infections bactériennes gynécologiques en cours cavité utérine fortement déformée, saignements vaginaux inexpliqués, cancer du col utérin ou de l’endomètre. Mirena est à bannir en cas de cancer du sein.
Alternative de choix aux œstro-progestatifs : pour raisons médicales ou par difficulté d’observance.
Faciliter la pose par une prémédication: (exemple de produits, pouvant être modifié)
1. La veille au soir une BZD : Bromazépam ½ (à visée anxiolytique et myorelaxante) ++
2. 2 heures avant la pose, un AINS : Naproxène 550 mg +++
3. Avant la pose de la pince : petite anesthésie locale du col : quelques cc de Xylocaïne 1% tamponnée avec 10% de bicarbonate (l’injection de Xylocaïne pure dans le col est douloureuse)
Hystérométrie avec un hystéromètre jetable (inclus avec certains DIU mais pas Mirena)
Contrôle 4 à 6 semaines plus tard : vérifier l’absence de douleur (infection pelvienne) et l’absence d’expulsion
Expulsion plus fréquente chez les nullipares : 2 à 8 %
L’utilisation d’un DIU est possible sous anticoagulants.
La patiente ne doit pas oublier de se protéger les infections sexuellement transmissibles
La pose
Faire un TV : utérus rétroversé ? (Dans ce cas il vaut mieux poser la pince de Pozzi sur la lèvre postérieure).
Mettre le spéculum et faire éventuellement une petite anesthésie de l’endroit où va être mise la pince de Pozzi (2 cc de Xylocaïne bicarbonatée dans une seringue de 10 ml et aiguille à insuline)
Mettre la pince de Pozzi.
Faire l’hystéromètrie.
Après ouverture de l’emballage, manipuler le dispositif à plat ou dirigé vers le haut pour éviter les risques de chute sur le sol. Placer la bague au niveau de la valeur correspondant, en centimètres, à la profondeur utérine de la patiente définie par la mesure de l’hystéromètrie. Pousser progressivement sur le poussoir afin de faire rentrer le corps et les bras du DIU dans le tube inserteur. Laisser affleurer le DIU du tube inserteur (environ 2 mm) pour faciliter le passage atraumatique du col.
Introduire l’ensemble dans le canal cervical et le pousser jusqu’à ce que la bague soit au contact du col.
Maintenir fixe le poussoir et tirer vers soi le tube inserteur sur une longueur de 2 cm environ, puis repousser le poussoir pour bien enfoncer le DIU.
Retirer le poussoir puis l’inserteur, le DIU est alors en place hors du tube.
Couper le fil à 2 ou 3 cm de l’orifice externe du col (pas trop court !! Il est plus facile à raccourcir qu’à rallonger ; un fil un peu long est également moins gênant : effet « cheveu en brosse » d’un fil trop court)
IMPLANT
Pose de Nexplanon
L’implant doit être inséré entre le 1er jour (1er jour des menstruations) et le 5e jour du cycle menstruel, même si la femme saigne toujours; ou en relais d’une pilule.
Désinfection (Bétadine ou Biseptine)
Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point d’insertion juste sous la peau. Le tissu sous-cutané n’est pas sensible et l’insertion ne sera pas douloureuse (autre possibilité : patch d’Emla à mettre 1 heure avant mais moins pratique)
Patiente allongée, main sous la tête (bras non dominant)
L’implant doit être inséré en sous-cutané, juste sous la peau (pour éviter une lésion nerveuse ou une migration et prévoir un retrait facile) : après avoir pénétré la peau avec l’inserteur, soulever l’ensemble en poussant l’inserteur sous la peau
Retrait de Nexplanon
Cotation CCAM QZGA002 = 41,80 €
Matériel :
Petite pince (type mini Kocher ou pince mosquito courbe) (il vaut mieux en avoir 2 dans la boite)
Bistouri (type 11)
Xylocaïne 1%
Retrait
Patiente allongée, main sous la tête.
Désinfection (Bétadine ou Biseptine).
Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point de retrait (sous l’implant pour qu’il reste près de la surface de la peau).
Incision de 2 mm longitudinale à l’extrémité de l’implant.
Retrait à la pince.
Fermeture avec un Stéri-strip (large)
Un nouvel implant peut être inséré immédiatement après le retrait du précédent implant en utilisant la même incision
On peut s’aider, si l’implant est un peu profondément inséré, d’une aiguille intra musculaire que l’on fait passer sous l’implant (perpendiculairement) pour soulever celui-ci, en travers de la peau (on la rentre d’un coté et la fait sortir de l’autre)
FROTTIS
Cotation CCAM : JKHD001 = 9,64 € cumulable avec le C (soit 23 + 4,82 = 27,82 €) (en association avec le C le tarif est divisé par 2)
À partir de 25 ans (pas avant, sauf exception; car les anomalies sont fréquentes -ASCUS- qui sont spontanément résolutives et mènent souvent à une surmédicalisation inutile et anxiogène)
2 frottis à un an d’intervalle, puis tous les 3 ans
Ne faire que des frottis en phase liquide (plus faciles à faire et surtout plus fiables) avec une Cervex Brush
Contrairement à une idée très répandue, précéder la pose du spéculum par un toucher vaginal n’altère pas la qualité du frottis; mais rend la pose du spéculum moins désagréable (canal vaginal lubrifié et dilaté en douceur).
Interprétation (classification de Bethesda)
1. Frottis normal = surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans)
2. ASCUS : 2 possibilités
3. Autres résultats (ASC-H, LSIL, HSIL, AGC) = référer (colposcopie)
Sur la feuille jointe au labo, il suffit de noter « HPV si ASCUS » pour que l’examen soit fait sans avoir à faire un deuxième prélèvement.
Optimiser l’Anesthésie Locale
Quelques notions pour être plus efficace :
La Xylocaïne a une efficacité immédiate mais strictement locale : il faut la répartir partout où elle est utile. Il est inutile d’en mettre des gros paquets ; il est préférable, de mettre de petites quantités réparties dans la zone à anesthésier.
L’injection de Xylocaïne est douloureuse dans certains tissus, à cause de son acidité. Cette acidité peut être tamponnée par l’adjonction (dans le flacon) de 10 % de bicarbonate de sodium (soit 2 cc de bicarbonate pour un flacon de 20 cc de Xylocaïne). Ceci présente un intérêt, par exemple, pour anesthésier le col de l’utérus avant la pose de la pince de Pozzi (la pose de la pince est douloureuse) ou pour la pratique des sutures. Par contre l’anesthésie cutanée de la zone d’introduction du Nexplanon peut être faite avec de la Xylocaïne simple non tamponnée.
Le choix de l’aiguille est également important. Une grosse aiguille intramusculaire sera forcément plus douloureuse que l’utilisation d’une fine aiguille à insuline.
Il est judicieux également, de pratiquer une anesthésie progressive : enfoncer l’aiguille d’un millimètre (pas plus), injecter une micro dose de Xylocaïne, faire progresser de 2 ou 3 mm l’aiguille, injecter à nouveau une micro dose de Xylocaïne, et procéder ainsi de proche en proche. Puis, refaire la même chose juste à coté, de façon à répartir la Xylocaïne en nappe. Le principe est que la zone dans laquelle pénètre l’aiguille, est déjà anesthésiée par la micro-injection précédente.
Il faut se rappeler que le niveau des douleurs ultérieures aura tendance à se caler sur le niveau de douleur le plus élevé déjà atteint. Il est donc important d’éviter tout pic douloureux à chaque instant.
Douleur de la patiente = stress pour le médecin
Patch Emla : ils sont efficaces (un peu moins), mais :
Très souvent sous-estimées, trop souvent négligées
Docteur Eric NECTOUX
Les pathologies micro-traumatologiques sont fréquemment rencontrées en consultation, d’autant plus que la pratique du sport chez l’enfant est de plus en plus fréquente et diversifiée. La survenue de contraintes répétées sur le squelette en croissance va conduire à une souffrance des zones le plus fragiles, à savoir le cartilage de croissance, l’os sous chondral et les enthèses. D’autre part peuvent survenir également des fractures de fatigue.
Ainsi, la microtraumatologie de l’enfant sportif peut être scindée en deux groupes [1] :
- les ostéochondroses de croissance qui touchent une zone précise du squelette
- les fractures de fatigue qui intéressent certaines diaphyses mais aussi la région isthmique vertébrale.
I) Ostéochondroses de croissance
Elles répondent à la classification de Siffert qui distingue trois groupes : les ostéochondroses articulaires (ostéochondrites du condyle fémoral, du dôme talien…), les ostéochondroses extra-articulaires qui intéressent surtout les enthèses (maladie d’Osgood-Schlatter ou de Sinding-Larsen-Johannsen du ligament patellaire, apophysite de Sever au tendon calcanéen…, et enfin les ostéochondroses physaires (maladie de Scheuermann vertébrale). Seules les plus fréquentes sont ici abordées dans ce texte.
Cliniquement, le point commun entre ces affections reste la douleur ressentie. Cette dernière doit être absolument d’horaire mécanique ! Toute douleur qui réveille la nuit ne doit pas faire méconnaître la possibilité d’une infection ostéo-articulaire masquée par la prise éventuelle d’AINS, ou bien plus rarement une tumeur maligne osseuse.
L’imagerie n’est que rarement contributive au diagnostic qui est essentiellement clinique. Elle permet cependant d’éliminer d’autres causes de douleurs.
1) Ostéochondroses articulaires
a) Ostéochondrite disséquante de genou [2]
C’est une nécrose de l’os sous-chondral prédominant au niveau du versant latéral du condyle fémoral médial. La pathogénie n’est pas consensuelle, que se disputent les causes microtraumatologiques, ischémiques ainsi que la susceptibilité génétique retrouvée dans certaines familles. Elle touche 4 garçons pour une fille, avec une incidence de 5 à 21 cas pour 100000 adolescents. Le pic de fréquence se situe entre 10 et 12 ans. On retrouve la classique douleur d’horaire mécanique et parfois un blocage du genou en cas de fragment libre. Le morphotype en genu varum/valgum serait plus fréquemment associé à ce type de lésions, provoquant une hypercontrainte d’un compartiment fémoro-tibial. Des clichés radiographiques de face et de profil strict du genou ainsi que des clichés en schuss vont permettre le diagnostic de la lésion, qui répond à la classification en 4 stades de Bedouelle. Une IRM en deuxième intention complètera utilement le bilan en appréciant la vitalité du fragment, l’état de la surface articulaire et l’interface os sous-chondral-fragment. En première intention le traitement orthopédique est prescrit, à savoir le repos sportif strict. En cas d’échec et de persistance de douleurs, on peut mettre le membre inférieur concerné en décharge, voire dans des cas exceptionnels recourir à une immobilisation du segment malade. On obtient 90% de guérisons totales en 18 mois. En cas d’échec, un traitement chirurgical peut être proposé, ainsi que chez les enfants très sportifs qui désirent reprendre rapidement une activité sportive. Dans ce cas le traitement accélèrera l’évolution naturelle de la maladie vers la guérison. Il s’agit de micro perforations de la zone d’ostéochondrite sous arthroscopie. Ce traitement est réservé aux formes stables sans risque de détachement de fragment osseux, soit les formes Bedouelle 1 et 2. Une décharge du membre pendant 1 mois est préconisée, avec reprise du sport 4 à 6 mois plus tard. En cas de fragment instable ou détaché, il s’agira de remettre en place le fragment si possible, ou bien de greffer la perte de substance à l’aide de techniques de mosaicplasty. Ces techniques demeurent heureusement exceptionnelles chez l’enfant.
b) Ostéochondrite du dôme talien
Cette lésion participe du même mécanisme que la précédente. Elle répond à la même classification établie à partir de clichés de cheville de face et de profil. Là encore l’IRM est un complément utile pour bien visualiser la lésion et ses rapports anatomiques. Le traitement est similaire à celui conduit pour l’ostéochondrite de genou.
2) Ostéochondroses extra articulaires [3]
a) Maladie d’Osgood-Schlatter
Il s’agit de l’ostéochondrose la plus fréquemment rencontrée, touchant les garçons entre 11 et 15 ans et les filles entre 9 et 13 ans. Son diagnostic est essentiellement clinique. Il s’agit d’une zone de souffrance au niveau de l’insertion du ligament patellaire sur la tubérosité tibiale antérieure. Il existe une zone douloureuse exquise exactement située au sommet de la tubérosité. La radiographie n’est utile qu’à la première consultation afin d’éliminer une autre cause de douleur. Ensuite le suivi est surtout clinique sachant qu’il existe une très grande hétérogénéité radiologique de cette ostéochondrose. Les douleurs cèdent avec le repos en 4 semaines, une intervention n’est envisagée que dans deux cas distincts. Après fermeture des physes, il peut persister un ossicule intraligamentaire douloureux qui peut faire l’objet d’une exérèse. Avant la fermeture des physes, certains enfants continuent d’avoir une activité physique importante qui conduit à l’arrachement de la tubérosité tibiale, auquel cas il s’agit de la refixer chirurgicalement.
b) Maladie de Sinding-Larsen Johannsen
Il s’agit de la même affection que la précédente, touchant la pointe de la patella. Le traitement consiste là encore en un repos sportif absolu pendant au minimum 4 à 6 semaines.
c) Maladie de Sever
Il s’agit d’une douleur survenant au niveau de l’insertion du tendon calcanéen sur le calcanéum. Là encore, les radiographies montrent souvent un aspect condensé et/ou fragmenté du calcanéum qui n’a aucune valeur diagnostique sans œdème et infiltration cutanée clinique corrélée. Il s’agit en revanche pour cette affection de bien faire le distinguo avec un signe d’appel de spondylarthropathie débutante. Sinon, les douleurs cèdent habituellement avec le repos sportif. Des talonnettes peuvent éventuellement être prescrites afin de provoquer un léger équin antalgique. Des semelles à absorption de choc peuvent également être conseillées.
3) Ostéochondroses physaires
Deux localisations préférentielles sont retrouvées : au niveau du poignet et au niveau vertébral.
a) Au poignet
La souffrance se traduit par un élargissement de la physe radiale, plus rarement ulnaire, au niveau du poignet. Le repos pendant 4 à 6 semaines amène l’indolence. En cas de pratique sportive forcée, on assiste parfois à des épiphysiodèses partielles conduisant à des déformations secondaires du poignet.
b) Au niveau vertébral
Il existe une majoration dans la population d’adolescents sportifs de la dystrophie rachidienne de croissance de Scheuermann de 40 à 60% par rapport à une population témoin. On observe des altérations disco-vertébrales étagées, avec cunéiformisation antérieure des vertèbres prédominant en thoracique. Ceci conduit à des hypercyphoses thoraciques et à une perte de l’équilibre sagittal rachidien responsable de douleurs globales thoraco-lombaires. Souvent le diagnostic est porté alors que l’enfant est déjà enfin de croissance au stade de lésions irréversibles. En tout état de cause, il convient pourtant de lutter contre les douleurs ressenties par le patient : kinésithérapie d’étirement, massages, étirement des chaines postérieures… Supprimer l’hyperpression discale revient à faire porter au patient un corset anti cyphose, ce qui n’est que peu efficace après Risser 2, et surtout très difficile à faire accepter chez le jeune adolescent sportif. Bien entendu la pratique du sport est déconseillée pendant toute la phase douloureuse.
II) Fractures de fatigue
Elles sont plus rares que chez l’adulte [4]. Le diagnostic est guidé par l’anamnèse, car chez l’enfant on retrouve souvent la notion de surcharge sportive inhabituelle (randonnées inhabituellement longues et répétées en vacances, période d’entrainement intensive avant une compétition..). Les localisations les plus fréquentes concernent la diaphyse tibiale (51%), puis fibulaire (20%), puis métatarsienne et fémorale (3% respectivement). D’horaires mécaniques, ces douleurs finissent souvent par devenir inflammatoires en raison de la persistance des activités sportives, ce qui crée des confusions. Le diagnostic radiologique est souvent évocateur avec des radiographies de face et de profil de la région incriminée. Sinon on peut avoir recours à une scintigraphie osseuse qui sera hyperfixante, complétée au besoin par un TDM ou une RMN. Souvent cette fracture de fatigue guérira avec le repos contrairement à l’adulte.
III) Conclusion
La micro traumatologie de l’enfant et de l’adolescent sportif est heureusement le plus souvent bénigne, guérissant à la faveur du repos sportif. Les ostéochondroses, au premier lieu desquelles les affections extra-articulaire de type Osgood-Schlatter, sont de loin plus fréquentes que les fractures de fatigue. Toute la difficulté du traitement de ces affections vient de deux point essentiels : faire accepter le traitement au jeune patient d’une part, et ne pas ignorer une pathologie orthopédique non sportive qui pourrait donner le change.
IV) Références
1 : Lefort G. La microtraumatologie chez l’enfant sportif. In : Clavert JM , Karger C , Lascombes P, Ligier JN, Metaizeau JP. Fractures de l’enfant. Ed. Sauramps Médical. Montpellier 2002
2 : Nectoux E. L’ostéochondrite disséquante de genou chez l’adolescent sportif. XVè Congrès ARFORMES IRBMS. www.irbms.com. Fichier Pdf téléchargeable
3 : Chelli Bouaziz M, Ladeb MF, Chaabane C. Ostéochondroses de croissance. In : Encyclopédie Médico-Chirurgicale Radiodiagnostic 31-190-B-10 Elsevier Masson SAS 2008
4 : Coady MC, Michelli LJ. Stress fractures in the pediatric athlete. Clin Sports Med 1997; 16: 225-238