OPTIMISER LES PRESCRIPTIONS CHEZ LES PERSONNES AGEES

Entre prudence et performance, redéfinir les objectifs du traitement

Professeur François PUISIEUX

En France, comme dans tous les pays développés, la consommation de médicaments augmente plus vite que le produit intérieur brut (PIB). Selon le rapport du Haut Comité pour l’Avenir de l’Assurance Maladie publié en juillet 2006, la France est le pays du monde où le poids du médicament dans le PIB est le plus élevé. La France figure au deuxième rang mondial pour la consommation de médicaments en coût par habitant et par an, derrière les Etats-Unis. Ce coût est 2 fois plus élevé en France qu’aux Pays-Bas, au Danemark ou en Irlande.

Rapportée à la population, la consommation de médicaments et autres produits pharmaceutiques a été en moyenne de 522 euros par habitant en 2007 en France, les personnes âgées et celles atteintes de maladies graves étant les plus gros consommateurs. La consommation de médicaments exprimée à prix constants a augmenté continument depuis plusieurs décennies. Cette augmentation est due principalement aux progrès thérapeutiques, les médicaments innovants coûtant plus cher, et pour une moindre part à la progression des quantités consommées.

Le rapport des français au médicament est singulier, comme l’a bien illustré une étude publiée par la CNAMTS en octobre 2005 intitulée  « Le rapport des Français et des Européens à l’ordonnance et aux médicaments ». L’équation « consultation = ordonnance = médicaments » est plus forte en France qu’ailleurs. La proportion de consultations françaises se concluant par une ordonnance est de 90 % contre 83 % en Espagne, 72 % en Allemagne et 43 % aux Pays-Bas.

En 2001, selon les données de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, les plus de 65 ans représentaient 16% de la population et consommaient 39% des médicaments prescrits en ville. Selon l’Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) menée en 2000, parmi les personnes âgées vivant à domicile :

- 67 % des 65 ans et plus avaient acquis au moins un produit pharmaceutique en un mois versus 35 % pour les moins de 65 ans. Cette proportion augmentait avec l’âge : 65 % parmi les personnes âgées de 65 à 74 ans, 70 % chez les 75-84 ans et 69 % chez les 85 ans et plus.

- En moyenne, la consommation journalière s’établissait à 3,6 médicaments par personne âgée de 65 ans et plus (3,3 médicaments différents par jour pour les 65-74 ans, à 4,0 pour les 75-84 ans et

4,6 pour les 85 ans et plus). Les femmes consommaient plus que les hommes à tous les âges (3,8 versus 3,3).

- En un mois, 8,6 % des personnes âgées achetaient au moins un médicament sans ordonnance (4 % des médicaments acquis par les personnes âgées l’étaient sont sans ordonnance).

- La consommation pharmaceutique était dominée par les médicaments à visée cardiovasculaire : en un mois, 51 % des personnes âgées enquêtées déclaraient acquérir au moins une fois un médicament de ce groupe. Puis venaient les médicaments de l’appareil digestif, les antalgiques et les médicaments du système nerveux central dont les antalgiques, pour lesquels les taux de consommateurs sont de 16 à 17 %.

Une autre particularité française est la consommation importante de psychotropes. La France se situe depuis de nombreuses années parmi les plus grands consommateurs de certaines classes thérapeutiques tels que les tranquillisants et hypnotiques.

Les personnes vivant en institution semblent consommer plus de médicaments que celles vivant au domicile. Dans l’étude PAQUID,  elles consommaient en  moyenne 5,2 médicaments par jour, 56% d’entre elles prenant plus de 4 médicaments.

Prescription inadéquate chez la personne âgée

L’importante consommation médicamenteuse chez la personne âgée et son corolaire la polymédication est souvent légitime. La polymédication est directement liée à la polypathologie.

Cependant, la polymédication augmente le risque iatrogène et diminue l’observance des traitements.

La prescription peut être inadéquate, parce qu’excessive, ou au contraire insuffisante, ou bien encore inappropriée, car d’autres médicaments que ceux prescrits sont disponibles qui sont plus efficaces ou mieux tolérés.

L’excès de traitements ( » Overuse « )

Il concerne la prescription de médicaments pour lesquels il n’y a pas d’indication ou qui ont une efficacité limitée ou non démontrée.

Dans l’étude ESPS 2000, parmi les 30 premiers médicaments achetés par les sujets âgés, on trouvait 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs et 3 veinotoniques. Huit de ces 30 premiers médicaments sont des produits pour lesquels la Commission de Transparence a rendu un avis de  » service médical rendu  » insuffisant.

En termes de dépenses, le classement était différent : l’oméprazole était en première position, suivi par la simvastatine, la trimétazidine et le Ginko biloba. Hors, la prescription d’ oméprazole et de trimétazidine chez le sujet âgé sort souvent du cadre de l’AMM, l’utilisation des statines fait toujours l’objet de controverses après 75 ans, et le Ginko biloba a un  » service médical rendu  » insuffisant.

La prescription inappropriée ( » misuse « )

Elle est définie par le fait que le risque du médicament dépasse le bénéfice escompté. Beers a le premier défini une liste de médicaments considérés comme inappropriés chez le sujet âgé vivant en institution, critères revus ensuite pour les adapter à une population ambulatoire. A titre d’exemple, l’association dextropropoxyphène – paracétamol qui est en France le médicament le plus acheté par les sujets âgés est considéré par Beers comme inapproprié. Mais, ces critères ne font pas l’objet d’un consensus et ne résument pas tous les cas de prescription inappropriée.

Dans l’étude SAFEs (Sujet Agé Fragile: Evaluation et suivi) qui a inclus 1306 patients hospitalisés de 75 ans et plus (SAFEs), le nombre moyen de médicaments était de  5.7 +/- 2.9 par patient. 28% des patients patients prenaient au moins un médicament inapproprié (selon la liste de Beers). 589 (50.1%) avaient pris au moins un psychotrope dans les deux semaines précédant l’hospitalisation (en moyenne 1.6 +/- 0.9 psychotropes par patient). La prise d’un psychotrope était liée à:

–      démence (odds ratio [OR] = 1.4; 95% CI 1.1, 1.9; p = 0.03),

–      Syndrome dépressif (OR = 1.7; 95% CI 1.3, 2.1; p < 0.001),

–      Vie en institution (OR = 2.2; 95% CI 1.5, 3.4; p < 0.001),

–      Ustilisation de plus de 5 médicaments (OR = 3.2; 95% CI 2.5, 4.2; p < 0.001),

–      Index de comorbidité de Charlson (OR = 0.6; 95% CI 0.5, 0.8; p = 0.001).

L’insuffisance de traitement ( » underuse »)

Elle se définit par la non prescription d’un traitement efficace, chez les sujets ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité.

L’insuffisance de traitement concerne un grand nombre de maladies chroniques :

• HTA systolique

• Insuffisance coronaire : aspirine, b -bloquant et IEC
• Insuffisance cardiaque : IEC et b-bloquant
• Fibrillation auriculaire non valvulaire : AVK
• Dépression : antidépresseur
• Ostéoporose fracturaire : calcium / vitamine D et biphosphonates
• Morphine dans les douleurs intenses non contrôlées par les autres traitements antalgiques

Ce défaut de traitement ne peut pas s’expliquer seulement par l’insuffisance d’évaluation des médicaments chez le sujet âgé avant leur mise sur le marché, insuffisance qui est cependant bien réelle. Les essais cliniques incluent en effet trop peu de malades âgés et surtout de malades très âgés et/ou polypathologiques, de sorte qu’il est de bien difficile d’évaluer le rapport bénéfice / risque d’un médicament dans cette population. L’underuse s’explique aussi par une crainte souvent exagérée de la survenue d’effets secondaires et par une incapacité des prescripteurs à réévaluer les traitements et à les remettre en cause.

Iatrogénie

Les effets indésirables médicamenteux sont plus fréquents chez les personnes âgées, plus graves et moins faciles à diagnostiquer: il faut toujours y penser !

Dix à 20% de ces effets indésirables sont suffisamment graves pour conduire à une hospitalisation. Les pathologies iatrogènes représenteraient entre 5 et 10 % des motifs d’hospitalisation après 65 ans et plus de 20 % après 80 ans.

Les études ont montré que, parmi ces effets indésirables médicamenteux, 30 à 60% sont prévisibles  et évitables. Ils résultent le plus souvent de l’action pharmacologique du médicament et sont dose – dépendants.

Les symptômes révélateurs peuvent être évocateurs : hémorragie digestive sous AVK, coma sous sulfamides hypoglycémiants, constipation et opiacés…. Ils sont le plus souvent non spécifiques : troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), anorexie, malaises, chutes, troubles du comportement, de la vigilance, confusion, troubles du sommeil, sensations vertigineuses,… Une cause médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant toute altération de l’état de santé d’une personne âgée dont l’explication n’est pas d’emblée évidente. C’est le « réflexe iatrogénique ».

Dans une étude prospective ayant duré 6 mois dans deux hôpitaux anglais en 2001-2002, parmi 18820 admissions consécutives, un effet indésirable médicamenteux était observé dans 6.5% des cas qui expliquait totalement l’hospitalisation dans 80% des cas. L’âge moyen des patients ayant à l’entrée un effet indésirable médicamenteux était de 76 ans versus 66 ans pour les autres patients. Parmi ces effets indésirables, 72 % étaient considérés par les auteurs comme évitables. Les médicaments les plus impliqués étaient: les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) 29.6%, devant les diurétiques 27.3 %, les antivitamine K (AVK) 10.5%, puis les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), sartans, antidépresseurs, b-bloquants et morphiniques.

Facteurs favorisant la iatrogénie

Facteurs de risque liés au patient

Vieillissement

Les modifications pharmacocinétiques sont les plus importantes :

- réduction de la fonction rénale: la posologie des médicaments à élimination rénale doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire, qui peut être évaluée simplement par la formule de Cockcroft ou la formule MDRD;

Formule de Cockcroft

• Homme : Cl (ml/mn) = (140-âge) x poids en kg

Créatininémie (µmol/l) x 0.8

• Femme : Cl (ml/mn) = (140-âge) x poids en kg x 0.85

Créatininémie (µmol/l) x 0.8

- hypoprotidémie chez les patients dénutris qui s’associe à un risque de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques par augmentation de la fraction libre active et à un risque d’interactions compétitives pour les composés à forte affinité (AVK, sulfamides hypoglycémiants, AINS, fibrates…) ;

- diminution du rapport masse maigre/masse grasse et qui change les volumes de distributions, les médicaments lipophiles ayant tendance à être stockés fortement puis relargués. Ainsi, les Benzodiazépines, liposolubles, ont une demi-vie augmentée chez le sujet âgé ;

- modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique pouvant entraîner une plus grande sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central (notamment effet sédatif).

D’autres changements liés à l’âge comme celles du métabolisme hépatique (diminution de la masse hépatique, du flux sanguin hépatique) ou de l’absorption digestive (diminution de la sécrétion acide gastrique, de la vidange gastrique, de la motilité gastrointestinale, du débit sanguin et de la surface d’absorption) jouent un rôle moindre en pratique.

Au total, en ce qui concerne les modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement :

• les médicaments ne sont pas tous concernés,

• les variations inter-individuelles sont importantes,

• les données sont incomplètes, parfois contradictoires,

• le retentissement clinique reste incertain sauf en ce qui concerne le rein.

Les modifications pharmacodynamiques sont moins bien connues et semblent jouer un rôle moins important. Cependant, il faut tenir compte :

-       de l’altération avec l’âge du tissu nodal cardiaque qui peut entraîner une plus grande sensibilité à certains médicaments (risque majoré de troubles conductifs) ;

-       de la diminution avec l’âge de la réponse aux catécholamines par défaut de transduction du message en aval des récepteurs bêta-adrénergiques ;

-       de la diminution et de la moindre sensibilité des récepteurs dopaminergiques au niveau du système nerveux central ;

-       de la plus grande sensibilité du sujet âgé aux benzodiazépines ;

-       de la moindre efficacité des bêta-2 mimétiques chez le sujet âgé en raison d’une diminution du nombre ou de la sensibilité des récepteurs bêta-2 adrénergiques (alors qu’au contraire les anticholinergiques gardent toute leur efficacité chez le sujet âgé;

La modification des systèmes de régulation joue un rôle important : par exemple de la régulation tensionnelle, du débit sanguin cérébral, de la soif…

Facteurs sociaux

- isolement social ou géographique,

- dépendance,

- changements de mode de vie (déménagement, institutionnalisation),

- conditions climatiques extrêmes

Comorbidité

La dépendance physique ou psychique, la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées (et psychotropes ou anticholinergiques), la baisse de l’acuité visuelle ou de l’audition, les troubles de la déglutition, la dénutrition (médicaments liés à l’albumine), les déficiences rénales, cardio-respiratoires ou hépatiques,  l’hypertrophie prostatique  (et anticholinergiques)… augmentent le risque de survenue d’un accident iatrogène.

La survenue d’une pathologie aiguë, en déséquilibrant le traitement habituellement pris par le patient, augmente considérablement le risque iatrogène. Ainsi, la déshydratation en causant une insuffisance rénale fonctionnelle, augmente les concentrations plasmatiques des médicaments éliminés par le rein.

Défaut d’observance

Adéquation entre les recommandations du médecin et le comportement du patient, l’observance concerne aussi bien le suivi de la prescription des médicaments que les conseils et la planification des soins. Les traitements non suivis ou les médicaments pris à des doses excessives par rapport à celles prescrites constituent des défauts d’observance.

Les études sur l’observance des personnes âgées sont relativement peu nombreuses de sorte que l’impact clinique d’un défaut d’observance des traitements est mal connu.

Le défaut d’observance peut favoriser la survenue d’effets indésirables par sur-dosage ou sevrage intempestif, et conduire à un échec thérapeutique (en cas de sous-dosage), exposant alors à la prescription de médicaments supplémentaires avec les conséquences potentielles en termes d’iatrogénie et de surcoût financier.

On considère habituellement qu’un patient âgé sur deux n’est pas observant, mais ce chiffre n’est probablement pas différent chez l’adulte jeune. Environ 90 % de la non observance est sous forme de sous-médication (doses, horaires, produits oubliés, etc.).

Les traitements concernés sont principalement les affections chroniques, les affections ayant peu de signes fonctionnels (HTA, maladies métaboliques) ou les affections neuro-psychiatriques.

Plus que l’âge lui-même, les facteurs qui favorisent la mauvaise observance sont :

• le nombre, la durée et la complexité des prescriptions,
• le manque d’information,
• l’incapacité à prendre (troubles de la vision, difficultés à manipuler les flacons, ouvrir les bouchons, couper les comprimés……) ou à comprendre (troubles cognitifs),
• l’absence de perception ou la sous-estimation de la gravité potentielle de la maladie,
• l’attitude de déni de la maladie,
• l’auto-observation d’un effet indésirable que le malade n’ose pas déclarer,
• des avis apparemment divergents entre les prescripteurs ou entre médecin et soignant,
• un syndrome dépressif,
• le coût élevé, l’absence de ticket modérateur,
• les hospitalisations au cours desquelles le traitement est fréquemment modifié sans que le patient en soit correctement informé,
• les génériques.

Automédication

L’automédication correspond à la prise d’un médicament en l’absence de prescription médicale

Il y a l’automédication par consommation de médicaments accessibles sans ordonnance.  Il y a surtout l’automédication par consommation de médicaments de l’armoire à pharmacie familiale. L’automédication est fréquente chez le sujet âgé (1/3 des patients selon une étude).

Les médicaments les plus souvent impliqués sont les antalgiques, l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les laxatifs. Cette automédication, sans faire l’objet d’une interdiction stricte, doit systématiquement être recherchée et le patient doit être informé des risques auxquels il s’expose.

Nomadisme médical

A l’origine de prescriptions multiples par des prescripteurs multiples sans coordination.

Facteurs de risque liés aux médicaments

• Polymédication+++ : le nombre d’effets secondaires augmente exponentiellement avec le nombre de médicaments administrés. Il a été démontré que la diminution du nombre de médicaments administrés réduit significativement les effets secondaires sans altérer la qualité de vie,
• Interactions médicamenteuses,
• Marge thérapeutique étroite,
• Longue ½ vie,
• Documentation pré-AMM insuffisante (la plupart des médicaments de référence n’ont pas fait l’objet d’études spécifiques chez les sujets âgés et très âgés, sains ou polypathologiques),
• Sous-estimation des évènements post-AMM.

Facteurs de risque liés à la prescription

• Objectifs et/ou moyens thérapeutiques inadaptés au malade,
• Désir louable mais utopique de vouloir tout traiter en même temps,
• Méconnaissance des associations dangereuses ou contradictoires,
• Défaut d’approche globale du sujet âgé au profit de traitements symptomatiques,
• Redondances,
• Méconnaissance de la comorbidité,
• Connaissance insuffisante des modalités de prescription du médicament,
• Efficacité non validée,
• Dose excessive ou inadaptée aux insuffisances,
• Durée non précisée ou indapatée,
• Existence d’une alternative thérapeutique plus efficace ou mieux toléré,
• Indications non validées,
• Absence d’harmonisation de l’ensemble des prescriptions,
• Information insuffisante du malade et de son entourage,
• Réévaluation thérapeutique et/ou surveillance inadaptées. Il est souvent difficile pour le médecin traitant d’interrompre un médicament, en particulier lorsqu’il a été initié par un médecin spécialiste.
• un relâchement de la surveillance clinique et biologique de médicaments longtemps bien tolérés.

Le tableau 1 présente les principales situations à risque chez le sujet âgé.

Les bonnes règles de prescription chez le sujet âgé

Les médicaments sont d’abord une chance pour la personne âgée, pourvu qu’ils soient bien utilisés.

Principes généraux

• L’âge ne contre-indique aucun traitement.
• L’âge peut modifier les objectifs et les modalités des traitements.
• Le traitement  ne se limite pas à la prescription de médicaments, il comporte aussi une approche non médicamenteuse et psychologique.

Avant de prescrire

• Ecouter, examiner ;
• Comprendre la demande du patient ;
• Faire le ou les diagnostics. Ne pas s’arrêter aux symptômes ;
• Connaître tous les antécédents du patient ;
• Connaître tous les médicaments pris par le patient ;
• Connaître l’état cognitif et le mode de vie du patient ;
• Connaître le poids, la fonction rénale, la TA couché et debout, l’état d’hydratation, l’état nutritionnel ;
• Hiérarchiser les pathologies ;
• Fixer des objectifs raisonnables en tenant compte du pronostic vital et fonctionnel du patient et de ses souhaits ;

Au moment de prescrire

• Choisir le médicament ayant le meilleur rapport bénéfice/risque, le moins d’effets secondaires et d’interactions, la demi-vie la plus courte (sauf pour les AVK), le plus simple à prendre: 1 prise par jour, ayant la voie d’administration et la forme galénique la plus adaptée aux handicaps du patient, le moins cher;
• Bien connaître le médicament choisi: voie d’élimination, demi-vie plasmatique, principales interactions médicamenteuses et principaux effets secondaires ;
• Adapter la posologie à la fonction rénale en cas de médicament à élimination rénal;
• Expliquer pour chaque médicament: son choix, son but, ses modalités, ses effets indésirables possibles en expliquant comment agir s’ils survenaient ;
• Fixer la durée du traitement ;
• Rédiger une ordonnance lisible ;
• S’assurer que le traitement est bien compris ;
• S’assurer que le traitement pourra être pris (pilulier, semainier,…). Si besoin, évaluer la capacité et la disponibilité de l’entourage pour assister le malade dans la prise des médicaments.

Après la prescription

• Surveiller (programmer la surveillance clinique et paraclinique ;
• Evaluer et réévaluer régulièrement: efficacité, tolérance ;
• Savoir « déprescrire » c’est-à-dire arrêter un ou des médicaments transitoirement ou définitivement,
  • Parce que le malade est guéri ou le facteur déclenchant de la décompensation a disparu ;
  • Parce que la hiérarchie des pathologies à traiter à changé ;
  • Parce que la thérapeutique à échoué ;
  • Parce qu’une  pathologie iatrogène est suspectée ;
  • Parce que le médicament est d’utilité et/ou d’efficacité insuffisamment prouvées.
• Améliorer l’observance : avant la prescription, il faut évaluer a priori la qualité potentielle de l’observance et les facteurs favorisant les erreurs. Lors de la prescription, il est nécessaire d’informer le malade, les soignants et l’entourage, à la fois de l’intérêt du traitement, mais aussi des risques de mal le suivre; les ordonnances doivent être expliquées, limitées aux médicaments indispensables et indiquer des heures d’administration mémorisables et limitées en nombre. Lors de la surveillance du traitement, une écoute attentive du malade et des soignants doit permettre de dépister une mauvaise observance débutante.

Tableau 1 : Situations à risque de survenue d’un effet indésirable médicamenteux

Pour en savoir plus

1. Afssaps. Mise au point : prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé Juin 2005
2. Avray L Sermet C. Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS). Consommations et prescriptions  pharmaceutiques chez les personnes âgées. Un état des lieux. Gérontologie et Société 2002;103:13-27.
3. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151(9):1825-32.
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5. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: 2716–24.
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