Entre prudence et performance, redéfinir les objectifs du traitement
Professeur François PUISIEUX
En France, comme dans tous les pays développés, la consommation de médicaments augmente plus vite que le produit intérieur brut (PIB). Selon le rapport du Haut Comité pour l’Avenir de l’Assurance Maladie publié en juillet 2006, la France est le pays du monde où le poids du médicament dans le PIB est le plus élevé. La France figure au deuxième rang mondial pour la consommation de médicaments en coût par habitant et par an, derrière les Etats-Unis. Ce coût est 2 fois plus élevé en France qu’aux Pays-Bas, au Danemark ou en Irlande.
Rapportée à la population, la consommation de médicaments et autres produits pharmaceutiques a été en moyenne de 522 euros par habitant en 2007 en France, les personnes âgées et celles atteintes de maladies graves étant les plus gros consommateurs. La consommation de médicaments exprimée à prix constants a augmenté continument depuis plusieurs décennies. Cette augmentation est due principalement aux progrès thérapeutiques, les médicaments innovants coûtant plus cher, et pour une moindre part à la progression des quantités consommées.
Le rapport des français au médicament est singulier, comme l’a bien illustré une étude publiée par la CNAMTS en octobre 2005 intitulée « Le rapport des Français et des Européens à l’ordonnance et aux médicaments ». L’équation « consultation = ordonnance = médicaments » est plus forte en France qu’ailleurs. La proportion de consultations françaises se concluant par une ordonnance est de 90 % contre 83 % en Espagne, 72 % en Allemagne et 43 % aux Pays-Bas.
En 2001, selon les données de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, les plus de 65 ans représentaient 16% de la population et consommaient 39% des médicaments prescrits en ville. Selon l’Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) menée en 2000, parmi les personnes âgées vivant à domicile :
- 67 % des 65 ans et plus avaient acquis au moins un produit pharmaceutique en un mois versus 35 % pour les moins de 65 ans. Cette proportion augmentait avec l’âge : 65 % parmi les personnes âgées de 65 à 74 ans, 70 % chez les 75-84 ans et 69 % chez les 85 ans et plus.
- En moyenne, la consommation journalière s’établissait à 3,6 médicaments par personne âgée de 65 ans et plus (3,3 médicaments différents par jour pour les 65-74 ans, à 4,0 pour les 75-84 ans et
4,6 pour les 85 ans et plus). Les femmes consommaient plus que les hommes à tous les âges (3,8 versus 3,3).
- En un mois, 8,6 % des personnes âgées achetaient au moins un médicament sans ordonnance (4 % des médicaments acquis par les personnes âgées l’étaient sont sans ordonnance).
- La consommation pharmaceutique était dominée par les médicaments à visée cardiovasculaire : en un mois, 51 % des personnes âgées enquêtées déclaraient acquérir au moins une fois un médicament de ce groupe. Puis venaient les médicaments de l’appareil digestif, les antalgiques et les médicaments du système nerveux central dont les antalgiques, pour lesquels les taux de consommateurs sont de 16 à 17 %.
Une autre particularité française est la consommation importante de psychotropes. La France se situe depuis de nombreuses années parmi les plus grands consommateurs de certaines classes thérapeutiques tels que les tranquillisants et hypnotiques.
Les personnes vivant en institution semblent consommer plus de médicaments que celles vivant au domicile. Dans l’étude PAQUID, elles consommaient en moyenne 5,2 médicaments par jour, 56% d’entre elles prenant plus de 4 médicaments.
Prescription inadéquate chez la personne âgée
L’importante consommation médicamenteuse chez la personne âgée et son corolaire la polymédication est souvent légitime. La polymédication est directement liée à la polypathologie.
Cependant, la polymédication augmente le risque iatrogène et diminue l’observance des traitements.
La prescription peut être inadéquate, parce qu’excessive, ou au contraire insuffisante, ou bien encore inappropriée, car d’autres médicaments que ceux prescrits sont disponibles qui sont plus efficaces ou mieux tolérés.
L’excès de traitements ( » Overuse « )
Il concerne la prescription de médicaments pour lesquels il n’y a pas d’indication ou qui ont une efficacité limitée ou non démontrée.
Dans l’étude ESPS 2000, parmi les 30 premiers médicaments achetés par les sujets âgés, on trouvait 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs et 3 veinotoniques. Huit de ces 30 premiers médicaments sont des produits pour lesquels la Commission de Transparence a rendu un avis de » service médical rendu » insuffisant.
En termes de dépenses, le classement était différent : l’oméprazole était en première position, suivi par la simvastatine, la trimétazidine et le Ginko biloba. Hors, la prescription d’ oméprazole et de trimétazidine chez le sujet âgé sort souvent du cadre de l’AMM, l’utilisation des statines fait toujours l’objet de controverses après 75 ans, et le Ginko biloba a un » service médical rendu » insuffisant.
La prescription inappropriée ( » misuse « )
Elle est définie par le fait que le risque du médicament dépasse le bénéfice escompté. Beers a le premier défini une liste de médicaments considérés comme inappropriés chez le sujet âgé vivant en institution, critères revus ensuite pour les adapter à une population ambulatoire. A titre d’exemple, l’association dextropropoxyphène – paracétamol qui est en France le médicament le plus acheté par les sujets âgés est considéré par Beers comme inapproprié. Mais, ces critères ne font pas l’objet d’un consensus et ne résument pas tous les cas de prescription inappropriée.
Dans l’étude SAFEs (Sujet Agé Fragile: Evaluation et suivi) qui a inclus 1306 patients hospitalisés de 75 ans et plus (SAFEs), le nombre moyen de médicaments était de 5.7 +/- 2.9 par patient. 28% des patients patients prenaient au moins un médicament inapproprié (selon la liste de Beers). 589 (50.1%) avaient pris au moins un psychotrope dans les deux semaines précédant l’hospitalisation (en moyenne 1.6 +/- 0.9 psychotropes par patient). La prise d’un psychotrope était liée à:
– démence (odds ratio [OR] = 1.4; 95% CI 1.1, 1.9; p = 0.03),
– Syndrome dépressif (OR = 1.7; 95% CI 1.3, 2.1; p < 0.001),
– Vie en institution (OR = 2.2; 95% CI 1.5, 3.4; p < 0.001),
– Ustilisation de plus de 5 médicaments (OR = 3.2; 95% CI 2.5, 4.2; p < 0.001),
– Index de comorbidité de Charlson (OR = 0.6; 95% CI 0.5, 0.8; p = 0.001).
L’insuffisance de traitement ( » underuse »)
Elle se définit par la non prescription d’un traitement efficace, chez les sujets ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité.
L’insuffisance de traitement concerne un grand nombre de maladies chroniques :
Ce défaut de traitement ne peut pas s’expliquer seulement par l’insuffisance d’évaluation des médicaments chez le sujet âgé avant leur mise sur le marché, insuffisance qui est cependant bien réelle. Les essais cliniques incluent en effet trop peu de malades âgés et surtout de malades très âgés et/ou polypathologiques, de sorte qu’il est de bien difficile d’évaluer le rapport bénéfice / risque d’un médicament dans cette population. L’underuse s’explique aussi par une crainte souvent exagérée de la survenue d’effets secondaires et par une incapacité des prescripteurs à réévaluer les traitements et à les remettre en cause.
Iatrogénie
Les effets indésirables médicamenteux sont plus fréquents chez les personnes âgées, plus graves et moins faciles à diagnostiquer: il faut toujours y penser !
Dix à 20% de ces effets indésirables sont suffisamment graves pour conduire à une hospitalisation. Les pathologies iatrogènes représenteraient entre 5 et 10 % des motifs d’hospitalisation après 65 ans et plus de 20 % après 80 ans.
Les études ont montré que, parmi ces effets indésirables médicamenteux, 30 à 60% sont prévisibles et évitables. Ils résultent le plus souvent de l’action pharmacologique du médicament et sont dose – dépendants.
Les symptômes révélateurs peuvent être évocateurs : hémorragie digestive sous AVK, coma sous sulfamides hypoglycémiants, constipation et opiacés…. Ils sont le plus souvent non spécifiques : troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), anorexie, malaises, chutes, troubles du comportement, de la vigilance, confusion, troubles du sommeil, sensations vertigineuses,… Une cause médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant toute altération de l’état de santé d’une personne âgée dont l’explication n’est pas d’emblée évidente. C’est le « réflexe iatrogénique ».
Dans une étude prospective ayant duré 6 mois dans deux hôpitaux anglais en 2001-2002, parmi 18820 admissions consécutives, un effet indésirable médicamenteux était observé dans 6.5% des cas qui expliquait totalement l’hospitalisation dans 80% des cas. L’âge moyen des patients ayant à l’entrée un effet indésirable médicamenteux était de 76 ans versus 66 ans pour les autres patients. Parmi ces effets indésirables, 72 % étaient considérés par les auteurs comme évitables. Les médicaments les plus impliqués étaient: les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) 29.6%, devant les diurétiques 27.3 %, les antivitamine K (AVK) 10.5%, puis les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), sartans, antidépresseurs, b-bloquants et morphiniques.
Facteurs favorisant la iatrogénie
Facteurs de risque liés au patient
Vieillissement
Les modifications pharmacocinétiques sont les plus importantes :
- réduction de la fonction rénale: la posologie des médicaments à élimination rénale doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire, qui peut être évaluée simplement par la formule de Cockcroft ou la formule MDRD;
Formule de Cockcroft
Créatininémie (µmol/l) x 0.8
Créatininémie (µmol/l) x 0.8
- hypoprotidémie chez les patients dénutris qui s’associe à un risque de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques par augmentation de la fraction libre active et à un risque d’interactions compétitives pour les composés à forte affinité (AVK, sulfamides hypoglycémiants, AINS, fibrates…) ;
- diminution du rapport masse maigre/masse grasse et qui change les volumes de distributions, les médicaments lipophiles ayant tendance à être stockés fortement puis relargués. Ainsi, les Benzodiazépines, liposolubles, ont une demi-vie augmentée chez le sujet âgé ;
- modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique pouvant entraîner une plus grande sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central (notamment effet sédatif).
D’autres changements liés à l’âge comme celles du métabolisme hépatique (diminution de la masse hépatique, du flux sanguin hépatique) ou de l’absorption digestive (diminution de la sécrétion acide gastrique, de la vidange gastrique, de la motilité gastrointestinale, du débit sanguin et de la surface d’absorption) jouent un rôle moindre en pratique.
Au total, en ce qui concerne les modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement :
• les médicaments ne sont pas tous concernés,
• les variations inter-individuelles sont importantes,
• les données sont incomplètes, parfois contradictoires,
• le retentissement clinique reste incertain sauf en ce qui concerne le rein.
Les modifications pharmacodynamiques sont moins bien connues et semblent jouer un rôle moins important. Cependant, il faut tenir compte :
- de l’altération avec l’âge du tissu nodal cardiaque qui peut entraîner une plus grande sensibilité à certains médicaments (risque majoré de troubles conductifs) ;
- de la diminution avec l’âge de la réponse aux catécholamines par défaut de transduction du message en aval des récepteurs bêta-adrénergiques ;
- de la diminution et de la moindre sensibilité des récepteurs dopaminergiques au niveau du système nerveux central ;
- de la plus grande sensibilité du sujet âgé aux benzodiazépines ;
- de la moindre efficacité des bêta-2 mimétiques chez le sujet âgé en raison d’une diminution du nombre ou de la sensibilité des récepteurs bêta-2 adrénergiques (alors qu’au contraire les anticholinergiques gardent toute leur efficacité chez le sujet âgé;
La modification des systèmes de régulation joue un rôle important : par exemple de la régulation tensionnelle, du débit sanguin cérébral, de la soif…
Facteurs sociaux
- isolement social ou géographique,
- dépendance,
- changements de mode de vie (déménagement, institutionnalisation),
- conditions climatiques extrêmes
Comorbidité
La dépendance physique ou psychique, la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées (et psychotropes ou anticholinergiques), la baisse de l’acuité visuelle ou de l’audition, les troubles de la déglutition, la dénutrition (médicaments liés à l’albumine), les déficiences rénales, cardio-respiratoires ou hépatiques, l’hypertrophie prostatique (et anticholinergiques)… augmentent le risque de survenue d’un accident iatrogène.
La survenue d’une pathologie aiguë, en déséquilibrant le traitement habituellement pris par le patient, augmente considérablement le risque iatrogène. Ainsi, la déshydratation en causant une insuffisance rénale fonctionnelle, augmente les concentrations plasmatiques des médicaments éliminés par le rein.
Défaut d’observance
Adéquation entre les recommandations du médecin et le comportement du patient, l’observance concerne aussi bien le suivi de la prescription des médicaments que les conseils et la planification des soins. Les traitements non suivis ou les médicaments pris à des doses excessives par rapport à celles prescrites constituent des défauts d’observance.
Les études sur l’observance des personnes âgées sont relativement peu nombreuses de sorte que l’impact clinique d’un défaut d’observance des traitements est mal connu.
Le défaut d’observance peut favoriser la survenue d’effets indésirables par sur-dosage ou sevrage intempestif, et conduire à un échec thérapeutique (en cas de sous-dosage), exposant alors à la prescription de médicaments supplémentaires avec les conséquences potentielles en termes d’iatrogénie et de surcoût financier.
On considère habituellement qu’un patient âgé sur deux n’est pas observant, mais ce chiffre n’est probablement pas différent chez l’adulte jeune. Environ 90 % de la non observance est sous forme de sous-médication (doses, horaires, produits oubliés, etc.).
Les traitements concernés sont principalement les affections chroniques, les affections ayant peu de signes fonctionnels (HTA, maladies métaboliques) ou les affections neuro-psychiatriques.
Plus que l’âge lui-même, les facteurs qui favorisent la mauvaise observance sont :
Automédication
L’automédication correspond à la prise d’un médicament en l’absence de prescription médicale
Il y a l’automédication par consommation de médicaments accessibles sans ordonnance. Il y a surtout l’automédication par consommation de médicaments de l’armoire à pharmacie familiale. L’automédication est fréquente chez le sujet âgé (1/3 des patients selon une étude).
Les médicaments les plus souvent impliqués sont les antalgiques, l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les laxatifs. Cette automédication, sans faire l’objet d’une interdiction stricte, doit systématiquement être recherchée et le patient doit être informé des risques auxquels il s’expose.
Nomadisme médical
A l’origine de prescriptions multiples par des prescripteurs multiples sans coordination.
Facteurs de risque liés aux médicaments
Facteurs de risque liés à la prescription
Le tableau 1 présente les principales situations à risque chez le sujet âgé.
Les bonnes règles de prescription chez le sujet âgé
Les médicaments sont d’abord une chance pour la personne âgée, pourvu qu’ils soient bien utilisés.
Principes généraux
Avant de prescrire
Au moment de prescrire
Après la prescription
Tableau 1 : Situations à risque de survenue d’un effet indésirable médicamenteux
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