LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

Comprendre pour mieux traiter

Professeur Serge BLOND

Les douleurs neuropathiques sont des douleurs secondaires à une lésion ou à une maladie affectant le système neuro-sensoriel : dans ce contexte, le système nociceptif est lésé soit au niveau périphérique (nerfs, ganglions sensitifs, racines, plexus), soit au niveau central (moelle épinière, cerveau). Ces douleurs surviennent donc dans une zone parfois très déficitaire correspondant aux territoires d’innervation de la lésion nerveuse.

Elles s’opposent totalement aux douleurs inflammatoires qui sont en rapport avec une lésion tissulaire. Dans ce cas, la lésion a entraîné une libération locale de substances inflammatoires, initialement responsables d’une sensibilisation des nocicepteurs périphériques, puis ensuite d’une activité centrale anormale de type sensibilisation. Ces douleurs, également appelées « douleurs par excès de nociception » sont notamment représentées par les douleurs directement liées à une évolutivité cancéreuse, les douleurs post-opératoires et les douleurs rhumatologiques (douleurs d’arthrose et d’arthrite). Elles répondent aux anti-inflammatoires et aux antalgiques habituels depuis le palier 1 jusqu’au palier 3.

Les douleurs neuropathiques doivent être bien distinctes d’autres douleurs, également fréquentes en clinique quotidienne, ne résultant ni d’une inflammation ni d’une lésion nerveuse patente. Elles sont appelées idiopathiques, psychogènes et plus récemment « dysfonctionnelles ». En effet, elles sont la conséquence d’un dysfonctionnement d’origine centrale des contrôles modulateurs de la douleur. Elles sont représentées par les douleurs de la fibromyalgie, du syndrome du côlon irritable, des céphalées de tension, de certaines algies orofaciales idiopathiques et de certaines lombalgies chroniques.
Enfin, il convient de ne pas méconnaître des douleurs « mixtes » : leur origine associe à la fois des phénomènes neuropathiques locaux et des phénomènes de compression mécanique ou encore une action de médiateur de l’inflammation, l’ensemble contribuant à l’entretien et à la pérennisation de ces douleurs.

Le diagnostic de douleurs neuropathiques repose sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique bien conduit. En 1^er lieu, il convient de rechercher, dans l’anamnèse, la preuve d’une lésion ou d’une maladie du système nerveux périphérique ou central. Souvent, existe un intervalle libre entre la lésion et l’apparition de la douleur. La chronicité est établie par la persistance de la douleur depuis plus de 3 mois. Ensuite, il convient de repérer une séméiologie douloureuse spécifique : la douleur neuropathique se caractérise par une composante spontanée (en l’absence de toute stimulation), continue ou paroxystique et des douleurs provoquées par différentes stimulations (tactiles, thermiques). Ces deux composantes existent seules ou en association chez un même patient qui utilise toujours un vocabulaire très caractéristique : brûlures, froid douloureux, décharges électriques. La douleur est fréquemment associée à des sensations anormales (paresthésies, dysesthésies), non douloureuses mais souvent désagréables telles que fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissement.

Dans ce contexte, l’examen clinique est essentiel : il recherche des signes neurologiques déficitaires (déficit sensitif tactile, à la piqûre, au chaud ou au froid) et permet de s’assurer que les douleurs spontanées ou évoquées se situent bien dans un territoire compatible avec une lésion neurologique périphérique ou centrale. Parmi ces douleurs évoquées, l’on cite classiquement l’allodynie, se caractérisant par une douleur provoquée par un stimulus qui normalement ne produit pas de douleur, et l’hyperalgésie se caractérisant comme une réponse exagérée à une stimulation qui, normalement, est douloureuse.

C’est la convergence des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique qui permet de reconnaître une douleur neuropathique : l’utilisation d’outils diagnostiques peut parfois constituer une aide précieuse : il s’agit notamment de l’outil DN4 (douleurs neuropathiques en 4 questions).

Face à une douleur neuropathique, il convient de mener une enquête lésionnelle et étiologique en s’aidant des examens complémentaires appropriés, dans le but de confirmer la lésion neurologique en cause et d’en établir l’étiologie et éventuellement le pronostic. En outre, dans certains cas, le diagnostic peut être confirmé par des explorations électrophysiologiques non pas tant l’électromyogramme que l’analyse des Potentiels Evoqués Somesthésiques (évaluation de la conduction des fibres sensitives de gros calibres) ou encore l’étude des Potentiels Evoqués Nociceptifs par stimulation laser (étude du fonctionnement des fibres sensitives de petits calibres), l’ensemble permettant un démembrement progressif des différents douleurs neuropathiques.
Ces douleurs constituent « un modèle de douleur chronique » : dans ces conditions, il convient de souligner l’importance des facteurs psychologiques, considérés comme des facteurs de modulation de l’intensité de la douleur et de son retentissement fonctionnel. Ils peuvent être consécutifs à la pérennisation de la douleur, mais peuvent également préexister à l’état douloureux et constituer des facteurs évidents de vulnérabilité. En outre, il convient de souligner l’importance des facteurs cognitifs et notamment des croyances dans la persistance de la douleur et l’élaboration d’un état de souffrance « globale ».

Les étiologies des douleurs neuropathiques sont nombreuses : elles peuvent être périphériques (radiculopathies, mono neuropathies notamment post-chirurgicales ou post-traumatiques, poly neuropathies notamment métaboliques, carentielles ou alcooliques), ou centrales (accidents vasculaires cérébral, ischémique ou hémorragique, lésions médullaires traumatiques, syringomyélies, scléroses en plaques…).

Plusieurs enquêtes épidémiologiques ont été menées en France à propos de la douleur : l’on estime la prévalence de la douleur chronique dans notre pays à 31,7 %. Sur la base des réponses au questionnaire DN4, la prévalence des douleurs chroniques ayant des caractéristiques neuropathiques a été estimée à 6,9 % de la population française !

Les douleurs neuropathiques ne répondent pas classiquement aux antalgiques habituels depuis l’aspirine jusqu’à la morphine. En 1^ère intention, la prescription en monothérapie d’un antidépresseur tricyclique (exemple : amitryptilline 25-150 mg par jour) ou d’un anticonvulsivant gabapentinoïde (gabapentine 1200-3600 mg/j ou prégabaline 150-600 mg/j) est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique. Le choix entre ces différentes classes thérapeutiques est fonction du contexte, des comorbidités associées et de leurs sécurités d’emploi. L’efficacité des opioïdes forts (oxycodone, morphine, méthadone) est loin d’être établie : si elle existe, elle porte davantage sur la composante comportementale de la douleur que sur sa composante réellement sensori-discriminative. En outre, une telle prescription dans un contexte de douleurs chroniques non cancéreuses ne doit se concevoir que selon un contrat thérapeutique, bien établi entre le patient et son médecin en rappelant notamment que cette prescription n’est pas « une fin en soi » et suppose notamment une franche amélioration fonctionnelle. Les risques de dépendance et d’accoutumance ne sont pas négligeables et dans ces conditions cette prescription doit s’entourer des précautions d’emploi usuelles des opiacés au long cours dans un contexte de douleurs chroniques bénignes.

Plus récemment, la duloxétine a démontré son intérêt dans certaines douleurs neuropathiques notamment périphériques avec une efficacité peut-être comparable à celle de la prégabaline, mais elle n’est pas recommandée en cas de pathologies hépatiques sévères ni en cas d’hypertension artérielle non contrôlée. Par ailleurs, le tramadol est parfois proposé en 1^ère intention dans des douleurs neuropathiques, notamment associées à une forte composante nociceptive.

Dans ce contexte et notamment en cas de douleurs neuropathiques localisées, là où existe une franche allodynie au frottement, il convient de ne pas méconnaître l’intérêt des compresses imbibées de lidocaïne permettant ainsi d’atténuer certaines douleurs provoquées tout en signalant l’absence d’effets indésirables systémiques. De même, parmi les topiques locaux, il convient de souligner l’efficacité à long terme (3 mois) d’application unique de patches de capsaïcine à haute concentration (8 %) sur la zone douloureuse (pendant 60 à 90 mn) : ce nouveau traitement est encore en cours d’évaluation tout en faisant remarquer que l’application initiale souvent très douloureuse nécessite une surveillance du patient de préférence en hôpital de jour pendant l’application. Enfin, les effets à très long terme d’application répétée de ce produit sur la perception douloureuse ne sont pas clairement établis.

Dans les situations les plus pénibles, manifestement rebelles à tous les traitements classiques, l’on peut prévoir, sous couvert de l’absence de contre-indication notamment cardiologique, le recours à des perfusions intraveineuses de lidocaïne ou de kétamine à doses progressivement croissantes : si un effet antalgique est clairement démontré, ces traitements peuvent être répétés de façon régulière.

D’une manière générale, certaines informations essentielles doivent être transmises aux patients : les antalgiques usuels sont peu ou pas efficaces dans ce type de douleur ; les molécules prescrites sont utilisées dans d’autres indications, mais ont une activité analgésique propre ; les traitements proposés ont une efficacité le plus souvent partielle sur la douleur. Le délai d’action peut être retardé et dans ces conditions le traitement ne doit pas être interrompu trop tôt ; les traitements administrés par voie orale doivent être arrêtés de façon progressive afin d’éviter un risque de sevrage brutal à l’arrêt ; la plupart des effets indésirables surviennent au cours de l’augmentation des doses mais sont généralement réversibles.

Par ailleurs, il convient de ne pas méconnaître l’intérêt des techniques de neuromodulation en constant développement du fait de leurs améliorations techniques. Il s’agit notamment de la neurostimulation transcutanée à visée analgésique (à haute fréquence et à basse intensité), efficace en cas de douleurs neuropathiques périphériques focales sous couvert d’une évaluation initiale minutieuse et d’un suivi technique régulier. De même, la stimulation médullaire a largement démontré son intérêt sous couvert d’une sélection minutieuse des indications et d’une réalisation technique irréprochable : ces principales indications sont les douleurs neuropathiques consécutives à une lésion nerveuse périphérique, les algohallucinoses et les radiculalgies neuropathiques. Plus récemment, une extension prudente des indications concerne les syndromes douloureux régionaux complexes (algodystrophies et surtout causalgies). De même, la stimulation chronique du cortex moteur peut apporter un bénéfice significatif dans certaines douleurs neuropathiques essentiellement centrales (douleurs post-stroke, douleurs après avulsion du plexus brachial, douleurs neuropathiques trigéminales post-traumatiques ou post-opératoires).

Enfin, dans certains cas d’exceptions, une pharmacothérapie intrathécale peut être préconisée sous couvert d’une évaluation extrêmement minutieuse : il ne s’agit pas tant du recours à la morphine que de l’utilisation potentielle de la clonidine et surtout plus récemment du ziconotide, notamment proposé dans certaines douleurs neuropathiques d’origine médullaire.

Si le diagnostic de douleurs neuropathiques est désormais bien établi, leur traitement demeure difficile, basé plutôt sur la notion d’atténuation que de guérison. Cet objectif doit être clairement exprimé aux patients en sachant que la chronicisation de ces douleurs, synonyme de perturbations thymiques et comportementales, impose une prise en charge souvent globale pouvant notamment justifier le recours à une psychothérapie ou à une thérapie cognitivo-comportementale.