QUELLE CONTRACEPTION CHOISIR EN FONCTION DU CONTEXTE ?
Aidons la à choisir ?
Docteur Arnaud BONTE
121 rue Jacquemars Giélée Lille
Nouveau Planning Familial 16 avenue Kennedy Lille
La femme doit choisir… aidée par son médecin.
Chaque situation est particulière.
Le but de la contraception est d’éviter une grossesse non désirée : une adhésion parfaite de la femme au choix est donc absolument nécessaire.
Ce résumé se contente d’insister sur des points importants et ne vise en aucun cas à l’exhaustivité concernant les contre-indications majeures qui sont sensées être connues de chacun (et qu’on peut retrouver dans nos chers Vidal®, Dorosz® ou autre)
Contraception Œstro-progestative
- Adolescente : le premier choix reste la pilule.
- L’alternative «pilule ou tabac il faut choisir» est scientifiquement non fondée. Le tabac est seul responsable de la sur-mortalité et de la sur-morbidité. La contraception œstro-progestative n’aggrave pas le sur-risque dû au tabac – sauf chez la femme de plus de 35 ans qui fume plus de 15 cigarettes par jour, à qui il est conseillé de proposer un DIU.
- Les pilules de 2ème génération sont les pilules de premier choix «à priori» (Adépal®, Minidril®, Trinordiol®)
- Les pilules de 3ème génération (Gestodène et Désogestrel) ou à base de Drospirénone (Jasmine®, Jasminelle®, Yaz® etc..) entrainent plus d’accident thrombo-emboliques et ne sont donc pas un premier choix.
- La pilule a de nombreux effets bénéfiques souvent oubliés : régularisation du cycle, douleurs de règles atténuées, diminution du risque de cancer de l’ovaire et de l’endomètre, du colon..
- La prise de poids est rarement (jamais ?) due à la pilule (mais à la détérioration des habitudes alimentaires) : ne pas oublier pour autant de proposer un DIU à une patiente qui resterait persuadée du contraire (il est possible que la pilule augmente l’appétit chez certaines).
- D’une façon générale les contraceptions œstro-progestatives contribuent à une régularisation du cycle. Au contraire les contraceptions continues (vraies) et peu dosées favorisent une certaine anarchie du cycle (Nexplanon®, Cérazette®..)
- La prescription de pilules faiblement dosées (15-20 microgramme d’Ethynil-œstradiol) ou micro-progestatives (Cérazette®) en vue de faire baisser le risque cardio-vasculaire (en particulier chez la fumeuse) ne repose sur AUCUNE base scientifique mais sur de simple spéculations et extrapolations non vérifiées par des études spécifiques. Par contre ces prescriptions exposent à des effets indésirables (dont des grossesses non désirées)
- Le coût des pilules est à prendre en compte – surtout chez les jeunes femmes. Les grossesses non désirées dues à un arrêt de contraception pour raison financières ne sont pas un mythe.
- Attention aux gastro-entérites !! Même sans vomissement, un trouble de l’absorption est probablement en cause. Les demandes d’IVG ne sont pas rares..
- La dose de progestatif n’est pas comparable d’un progestatif à l’autre
Diane 35® (et ses génériques)
C’est un traitement efficace de l’acné dont l’efficacité contraceptive ne fait pas de doute (malgré l’absence d’AMM)
La Drospirénone (Jasmine®,Jasminelle®, Yaz® etc..)
C’est un dérivé de l’aldactone (diurétique) qui donc ne favorise pas une perte de poids (contrairement à ce que pensent certaines patientes) : intérêt limité (et coûteux) dans les œdèmes cycliques.
Pilules de 3ème génération et pilules faiblement dosées.
- Le seul avantage clinique démontré des pilules de 3ème génération (sur les 2ème) concerne l’acné (pas le risque cardio-vasculaire, pas la prise de poids).
- Les études ont montré une baisse des accidents thrombo-emboliques quand la dose d’Ethinyl-œstradiol est inférieure à 50. Mais rien n’a été démontré pour ce qui est des doses inférieures à 30-40.
- La prescription de pilule très faiblement dosée (15 ou 20 microgramme) voire de micro-pilule progestative (Cérazette®) chez une jeune femme qui fume (en vue de limiter le risque cardio-vasculaire) n’a pas de fondement scientifique en 2012.
- Les pilules très faiblement dosées exposent à un risque plus élevé de grossesse non désirée.
- Les pilules très faiblement dosée entrainent un risque de spotting, de tensions mammaires (par blocage hypophysaire insuffisant qui se traduit par une dystrophie ovarienne avec ovaires gros et sensibles et des mastodynies).
- Une contraception plus dosée (les anciennes minidosées comme Minidril® ou Adépal®) voire normodosée (il n’en existe plus qu’une : Stédiril®) doit être proposée dans ces cas.
Contraception progestative
Progestatifs Microdosés
1.Ne prescrire que Cérazette® -non remboursée- qui a une tolérance de retard de 12 heures, au lieu de 3 heures pour Microval® -remboursée- ou Milligynon®.
2.Ce ne sont pas des contraceptions de première intention et elles ne doivent être prescrite qu’en cas de contre-indication à une contraception œstro-progestative (antécédent d’accident thromboembolique, HTA, allaitement). Les effets indésirables sont assez fréquents car les cycles (et donc saignements) sont mal contrôlés : aménorrhée pouvant faire craindre une grossesse (assez stressant pour la patiente) ou au contraire saignements fréquents et imprévisibles. Les pilules micro-progestatives sont à éviter chez les femmes ayant des manifestations d’hyperœstrogénie relative : dystrophie ovarienne, mastodynie, mastopathie bénigne, hyperplasie de l’endomètre, fibromes utérins.
3.Rappel important : le risque de GEU est augmenté (par diminution de la mobilité tubaire).
Progestatifs Macrodosés.
- Peu utilisés en France faute d’AMM (mais beaucoup plus dans d’autres pays). Il s’agit essentiellement du Lutéran® 10 et du Lutényl® à raison de 1 comprimé par jour 21 jours sur 28 (d’autres posologies sont possibles). Le risque d’oubli a moins de conséquence, l’efficacité est excellente. L’inconvénient majeur est une (possible) augmentation de l’appétit entrainant une prise de poids (moindre qu’avec les anciens progestatifs comme l’Orgamétril®). Autre effet intéressant : une diminution importante de l’abondance des règles avec maintien de la régularité du cycle, ainsi qu’une indication dans l’endométriose. Classiquement utilisés en préménopause. Y penser également en cas de contre-indication à un œstro-progestatif, quand les autres solutions (Nexplanon®, Cérazette®, DIU) posent problème (ça arrive..)
- Contrairement aux Progestatifs Microdosé (Cérazette®), en préménopause, les Progestatifs Macrodosés améliorent : syndrome prémenstruel, mastodynie, dysménorrhée, irrégularité menstruelle.
- L’acétate de cyprotérone (Androcur®) a une réelle efficacité sur l’hirsutisme (et bien sûr, sur l’acné). Il est conseillé de l’associer avec un œstrogène naturel percutané (comme dans la ménopause) (par exemple Dermestril® ou Œsclim 50®) pris conjointement 21 jours sur 28
- Pour mémoire : Diane 35® = 2 mg (acétate de cyprotérone) Androcur® = 50 mg
Nexplanon®.
- Efficacité maximale (pas d’oubli possible) mais mêmes remarques que pour Cérazette®. Ce n’est officiellement pas une contraception de première intention. Noter que la tolérance de Cérazette® concernant les règles ne permet absolument pas de prévoir la tolérance de Nexplanon® (trop abondantes et n’importe quand ou au contraire absente). Le mauvais contrôle du cycle est la cause principale de demande de retrait (le retrait n’est pas si difficile que ça, s’il n’a pas été posé trop profond)(voir sur internet : Retrait IMPLANON® – Le Petit Journal du Geekologue de Campagne )
- Les saignements mal tolérés sous Nexplanon® peuvent être contrôlés par :
- La prise d’Exacyl® ou de Ponstyl® (si le problème est ponctuel)
- L’adjonction de Cérazette® pendant 1 ou 2 mois (pas d’AMM, bien sûr, pour ces «trucs de cuisine»)
Contraceptif injectable
Peu utilisé en France où il est réservé, de fait, à une population particulière (psy)
Dépo-Provera® (1 injection tous les 3 mois) peut parfois servir (coût dérisoire, pas d’oubli, invisibilité, pas de retrait à faire contrairement à l’implant). Utilisation marginale.
Oublis de pilule.
C’est un problème fréquent dont les conséquences peuvent être
dramatiques. Quelques solutions possibles en prévention :
- Eviter les produits à risque élevé : pilule trop peu dosée (très à la mode mais sans aucune preuve d’intérêt clinique pour les patientes..sauf les grossesses non désirées), et micro-pilule progestative (sauf nécessité)
- Une contraceptions différente : DIU, Nexplanon®, patch (Evra®), anneau intra-vaginal (Nuvaring®)
- Donner une information sur la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule (si possible écrite, par exemple en l’imprimant sur l’ordonnance de la pilule)
- Suggérer de prendre la pilule le matin (plutôt que le soir) :1) les automatismes du matin font que les médicaments pris le matin sont moins souvent oubliés, 2) en cas d’oubli à 8h on peut y penser à 9h à 10h etc.. (écart de prise limité), 3) la prise de la pilule n’est plus associée à l’activité sexuelle.
- Prévoir une contraception d’urgence si la patiente pense que ça peut lui être utile (rappeler également que le DIU est une contraception d’urgence jusqu’à 5 jours )
- Norlevo®, le contraceptif d’urgence est aussi efficace que son concurrent plus coûteux (Ellaone®) mais malgré tout pas extraordinaire (compter 25% d’échec) : plus tôt pris = plus efficace
Quelques remarques sur les contre-indications des œstro-progestatifs :
- Les varices et phlébites superficielles ne sont pas une contre-indication aux œstro-progestatifs.
- Une HTA gravidique (non persistante) n’est pas une contre-indication aux œstroprogestatifs.
- Ne sont PAS des contre-indications, sauf s’ils sont associés entre eux :
- Tabac > 15 cigarettes / jour
- âge > 35 ans
- Obésité
- Diabète sans complication
- Migraine sans aura (il faudra cependant changer de mode de contraception si les migraines augmentent) : c’est une (rare) bonne indication pour une pilule faiblement dosée en œstrogènes ou à l’œstrogène naturel (Qlaira® ou Zoély®)
- Restent des contre-indications formelles :
- antécédent de migraine avec signes neurologiques focaux.
- HTA en cours même équilibrée.
- Diabète avec complication (rétinopathie, néphropathie, neuropathie..)
- Et, bien entendu, les contre-indications classiques (voir Dorosz® et Vidal®)
- Attention aux interactions avec les inducteurs enzymatiques !
- Ne pas oublier d’arrêter une pilule œstro-progestative lors d’une immobilisation (plâtre) et la remplacer par une micro-pilule progestative
DIU
- Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes
- L’efficacité du DIU n’est PAS diminuée par la prise d’AINS.
- Le DIU est une contraception d’urgence jusqu’à 5 jours.
- Le DIU DIMINUE le risque de GEU
- Des MG posent des DIU (avis aux amateurs..)
- Le DIU est sous-utilisé en France.
Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes et les nullipares : mais attention au risque de stérilité tubaire par infection pelvienne d’autant que le risque d’IST est plus élevé à cet âge et que ces patientes consultent plus tardivement en cas de problème. (discussion avec la patiente et mise en garde)
Le DIU n’augmente pas par lui-même le risque de stérilité tubaire mais le risque de maladie inflammatoire pelvienne est avéré (surtout dans les 3 semaines qui suivent la pose) donc :
- Il faut dépister Chlamydiae par PCR avant la pose, chez les femmes à risque – femmes jeunes, partenaires multiples -, (sur prélèvement ou par 1er jet urinaire).
- Rechercher une infection génitale haute récente.
- Asepsie rigoureuse lors de la pose.
- La prescription concomitante d’un antibiotique est sans intérêt (multiples études).
Le DIU DIMINUE le risque de GEU (10 fois moins de GEU qu’en l’absence de contraception).
DIU au Cuivre ou Mirena® (au Lévonorgestrel) ?
Efficacité identique, valables 5 ans officiellement (7 en réalité pour les DIU au cuivre)
- Cuivre : règles plus abondantes (et pas d’hormones : certaines femmes sont sensibles à cet argument)
- Mirena® : règles moins abondantes (voire aménorrhée), coût plus élevé, possibilité d’effets indésirables hormonaux (prise de poids, acné, tension mammaire, kystes fonctionnels ovariens)
Laisser la femme choisir..comme d’habitude.
Mirena® = 125,37 € remboursables à 65 %
stérilets au cuivre = 30,65 € remboursé à 65 %
Immédiatement après une IVG ou suite à un accouchement : pose dans les 48 heures ou après 4 semaines.
Sinon, peut être inséré à n’importe quel mot à tout moment du cycle en l’absence de grossesse.
Contre-indication peu nombreuses : infections bactériennes gynécologiques en cours cavité utérine fortement déformée, saignements vaginaux inexpliqués, cancer du col utérin ou de l’endomètre. Mirena® est à bannir en cas de cancer du sein.
Alternative de choix aux œstro-progestatifs : pour raisons médicales ou par difficulté d’observance.
Faciliter la pose par une prémédication: (exemple de produits, pouvant être modifiée)
- La veille au soir une BZD : Bromazépam ½ (à visée anxiolytique et myorelaxante)
- 2 heures avant la pose, un AINS : Naproxène 550 mg
- Avant la pose de la pince : petite anesthésie locale du col : Xylocaïne 1% quelques cc
Hystérométrie avec un hystéromètre jetable (inclus avec certains DIU mais pas Mirena®)
Il n’existe pas sur le plan réglementaire, de contraintes d’équipement spécifique pour le médecin qui pose les dispositifs intra-utérins.
Contrôle 4 à 6 semaines plus tard : vérifier l’absence de douleur (infection pelvienne) et l’absence d’expulsion
Expulsion plus fréquente chez les nullipares : 2 à 8 %
L’utilisation d’un DIU est possible sous anticoagulants.
Ne pas oublier de se protéger des infections sexuellement transmissibles
La contraception définitive
Un délai de 4 mois est légal avant sa réalisation.
Ligature de trompe, procédé Essure®, Vasectomie..
Quelques remarques sur le suivi :
Biologie :
- Recommandation actuelles : tous les 5 ans
- Arrêter une pilule sous prétexte d’une légère ascension du taux de cholestérol est une erreur (balance bénéfice-risque catastrophique à cause du risque de grossesse)
- L’ascension du taux de cholestérol est le plus souvent en rapport avec une augmentation du HDL cholestérol (protecteur) : il est judicieux de demander directement une «exploration du risque lipidique» pour éviter ce type d’écueil
- Une sérologie de la rubéole permet de vacciner les femmes non immunisées à une période où aucune grossesse n’est envisagée.
- Conclusion : ordonnance-type de suivi (suggestion) : glycémie + EAL + sérologie rubéole
Examen gynécologique :
- Il est proposé (et non imposé !) une fois par an.
- Il est motivé par l’existence d’une activité sexuelle et non en rapport avec la prise d’une contraception (sauf DIU)
Le Frottis de dépistage du cancer du col:
- Tous les 3 ans (si le précédent est normal) (sauf les 2 premiers : à un an d’intervalle)
- À partir de 25 ans +++ (plus tôt, la fréquence élevée d’anomalies TRANSITOIRES va être la source d’une surmédicalisation coûteuse et délétère : risque de conisations indues avec toutes les conséquences sur des grossesses futures)
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Ce qu’il faut retenir
- Les pilules de première intention sont les bonnes vielles pilules de 2ème génération
- Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes
- Pilule + Tabac = pas pire que Tabac tout seul (sauf chez les femmes > 35 ans fumant > 15 cigarettes / jour)
- Pilule moins dosée, ne veut pas dire moins d’effets indésirables (attention aux effets de mode)
- Les AINS ne sont pas contre-indiqués en cas de DIU
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Le risque de thrombose de la prise de pilule
Une étude cas-témoins rétrospective MEGA (Dutch Mega study) a été conduite aux Pays-Bas chez 1 524 sujets versus 1 760 témoins [7], Le risque relatif (RR) moyen de thrombose sous pilule est de 5, mais différent selon le progestatif associé :
– EE + lévonorgestrel (LNG) : 3,6 [3,7-4,6], – EE + gestodène (GSD) : 5,6,
– EE + désogestrel (DSG) : 7,3,
– EE + acétate de cyprotérone (CPA) : 6,8, – EE + drospirénone (DRSP) : 6,3.
L’AFSSAPS fait le point sur le risque de thrombose de la prise de pilule. C’est résumé en une phrase : pour 100 000 femmes par an, la grossesse génère 60 accidents thromboemboliques, les pilules à base de lévonorgestrel (2ème génération) environ 20 cas, les pilules à base de désogestrel ou de gestodène (3ème génération) ou à base de drospirénone (4ème génération) environ 40 cas et les femmes non utilisatrices de pilules 5 à 10 cas. Dans 1 à 2 % des cas, les accidents thromboemboliques veineux sont d’évolution fatale.
HTA et Pilule
Une conférence de consensus de la Société française d’endocrinologie (SFE) en 2010 sur la contraception des femmes à risque signalait que, chez les hypertendues, les œstro-progestatifs – quelle que soit la voie d’administration – ne sont pas des molécules de première intention. La contre-indication est relative chez les femmes âgées de moins de 35 ans, traitées et équilibrées, sans complication ni autre facteur de risque. Elle est absolue dans tous les autres cas. À noter aussi que les œstro-progestatifs ne sont pas contre-indiqués chez les femmes ayant un antécédent d’HTA gravidique sans aucune séquelle
- Indications et contre-indications des méthodes contraceptives vues par l’OMS : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_RHR_08.19_fre.pdf
- Mise à jour : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_RHR_08.17_fre.pdf
Sources : HAS, AFSSAPS, OMS, Dorosz (principalement)
J’ai fait le choix volontaire de citer les noms de marque (quand ils me semblent mieux connus et moins apte à induire des confusions que les DCI) afin de faciliter la compréhension.
